课件：低钠血症SIADH.pptx

低钠血症复旦大学附属华山医院内分泌科鹿斌 钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中)钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶)钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在体液成分和渗透压细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3-细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42-渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关钠每日所需为4-6克水代谢的调节渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收肾脏的浓缩稀释钠代谢的调节容量交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少RASANPCase 男性，80岁走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差神经内科急诊查:血钠 105mmol/L；头颅CT：硬膜下积液 关键问题低钠血症病因？处理？定义临床表现 缺乏特异性血[Na+] 120 mmol/L血 [Na+] 130-135 mmol/L血[Na+] 120-130 mmol/L无症状头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛反射降低无力步伐不稳头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛头痛烦燥昏睡惊厥脑疝呼吸停止死亡低钠血症—常见病因高容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠临床评估1 血渗透压？正常血渗（假性低血钠）：严重高血脂、异常高蛋白血症高渗性：高血糖、甘露醇、甘油等物质血糖每升5.6mmol/L ---血钠降1.6（2.4）mmol/L血渗降低临床表现结合血渗Case ：235Mosm/kg H2o 2 严重和急慢性评估严重程度：轻度130~135 mmol/L 中度120~130 mmol/L 重度120 mmol/L起病急/慢：急性：发生在48小时内 慢性：发病超过48小时 Case ： 重度， 慢性3 病因评估基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规准确记录24小时出入液量伴随药物Case 评估结果 血渗: 235Mosm/kg H2o 甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常皮质醇：14.7ug/dl24h尿量2000~4000ml尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kg H2o血尿酸93umol/Lˉ 、尿素氮3.1mmol/L、Hct 0.283 ˉ血压正常低渗性低钠血症诊断思路SIADH诊断标准血渗275mOsm/kg.H2O相对高尿渗100mOsm/kg.H2O临床等容量：无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水尿钠40mmol/L （正常钠摄入情况下）甲状腺功能和皮质醇正常未使用利尿剂辅助特点：尿酸、尿素氮降低生理盐水补液无效AVP升高初步诊断：SIADHThe Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007;356:2064-72.主要鉴别HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS:CLINICAL GUIDELINES DEVELOPMENT. Neurosurgery 65:925–936, 2009两个关键问题SIADH病因治疗SIADH的病因癌症肺部疾病中枢神经系统疾病肺癌小细胞肺癌间皮瘤口咽胃肠道肿瘤胃十二指肠胰腺生殖泌尿系统肿瘤子宫膀胱前列腺子宫内膜淋巴瘤 尤文肉瘤感染细菌性肺炎病毒性肺炎肺脓肿 肺结核 肺曲霉病哮喘囊性纤维化感染脑炎脑膜炎脑脓肿落矶山斑疹热获得性免疫缺陷综合征（AIDS）出血和肿块硬膜下血肿脑出血中风头颅外伤脑瘤其它多发性硬化症SIADH病因查找肺部CT头颅MRI进一步查找：药物、消化系统、泌尿系统等Case 严重肺部感染SUCCESSTHANK YOU可编辑Case 头颅CT 硬膜下积液SIADH 治疗原则纠正低血钠寻找和去除病因 纠正低血钠决定治疗措施关键因素：严重性 （ 120mmol/L 为严重）发病时间（48小时 为慢性）是否有症状原则：慢！！SIADH慢性：血钠120mmol/L 无症状 治疗原发病血钠120mmol/L 有症状 治疗原发病，限水不限钠 ADH拮抗剂急性：血钠120mmol/L 有症状 限水同时补充高渗慢性SIADH治疗去