创伤感染控制的临床认识.doc

翻伤感染控制的临床认识 第三军医大学附属新桥医院急救部 （重庆，４３００３７） 史忠 感染是创伤患者常见的并发症，包括创伤后局部感染和全身性感染。严重创伤引起的全身性感染是发生脓毒症、脓毒性休克及多器官功能障碍的重要因素，也是创伤患者后期死亡的主要原因。如何控制创伤感染，提高创伤救治成功率，降低伤死率和伤残率仍然是临床创伤救治的重要课题。本文就创伤感染控制的临床问题谈一下自己的认识。１．早期有效的外科干预是控制创伤外源性感染的基本环节１．１早期彻底清创入侵致病微生物在体内的定植和生长繁殖是引起创伤外源性感染的前提。开放伤口的污染、损伤组织的充血、水肿坏死、血肿形成及异物存留，均是致病微生物定植、生长繁殖的条件。临床和实验观察表明，任何细菌，当数量达到１０５－１０６／ｇ组织时就可能引起感染ｎ１。污染伤口通过定植、繁殖达到感染的细菌数量，通常时间为６－８ｈ时，因此，把开放性创伤后的６—８ｈ看作是清创的“黄金时间”。创伤感染的发生率可因清创时间的延后而增加，蒋劲?傻榷裕玻叮防判怨钦鄞纯诟腥镜姆治龉鄄旖峁砻鳎矗枘谇宕吹拇纯诟腥韭饰保保罚叮ィ瓷搜雍螅保玻枨宕吹母腥韭矢叽铮担埃ァＴ缙诔沟浊宕茨壳耙廊皇羌跎倬植肯妇浚宄妇狄远ㄖ病⒎敝车奶跫乐勾瓷烁腥居行У拇胧膊皇歉腥痉缦斩懒⒌脑げ庖蛩兀灰蛭叮瓒郧宕从兴÷粞怠模幔觯椋涞然蓿惫鄄欤谛『⒖判怨钦壑杏τ每股氐那疤嵯拢叮枘诤停丁玻矗枘诘那宕炊栽し栏腥久挥胁畋穑唬耍瑁幔簦铮涞取埃倍砸蛔殡蛛韫强判怨钦鄹腥厩榭鼋蟹治龅贸觯叮韬停叮韬笄宕吹母腥韭拭挥胁畋穑玻枘谇宕吹母腥韭拭飨缘陀冢玻韬蟆Ｔ谇宕粗瘟频姆绞缴希壳俺宕春透貉狗獗找骷际醵钥刂拼疵娓腥居薪虾玫闹瘟谱饔谩＃保菜鹕丝刂剖质?损伤控制（Ｄａｍａｇｅ Ｃｏｎｔｒ０１）是针对致命性严重创伤患者进行阶段性修复、提高救治成功率的外科策略。临床上，多数创伤患者只需按非损伤控制方式处理。控制污染是损伤控制第一阶段手术的主要目的之一，对控制创伤感染，减轻全身炎症反应，降低脓毒症和多器官功能障碍的发生和死亡率有积极的治疗意义。开放性颅脑外伤患者，早期控制性手术时关闭硬脑膜为预防颅内感染的主要目标，若在此基础上缝合头皮，可明显降低颅内感染的发生率…。创伤性血胸患者，胸腔积血是细菌良好的培养基，从伤Ｅｌ或肺破裂处进入的细菌，容易在积血中很快孳生繁殖，及时有效排出胸膜腔积血，是预防胸膜腔感染、脓胸形成的有效措施。创伤性腹部空腔脏器穿孔、破裂，是引起腹腔严重感染、脓毒症和脓毒性休克的主要细菌来源，尽管采取了积极治疗措施，目前其病死率仍＞２０％以上。腹部损伤控制手术，在出血被控制后，快速关闭空腔脏器破损口、充分腹腔冲洗和建立术后持续冲洗及负压引流是避免腹腔继续污染、控制腹腔感染的有效方法订１。污染严重的肢体毁损伤可发生严重的感染并引发脓毒症和多器官功能障碍，早期及时有效的损伤控制手术是保存伤肢和挽救患者生命的关键，对伴有创伤性气性坏疽的肢体毁损伤，应实施必要的扩创术和截肢术，这样才能有效减少梭状芽孢杆菌生存和繁殖的空间，阻断和减少毒素入血的途径，达到保存伤肢和挽救生命的目的。在控制感染方面，毁损伤肢的保留与否目前存在不同的观点，但应遵循循证医学和截肢的相应指征。２． 重视早期复苏质量和加强免疫调控是防止创伤后内源性感染的有效途径２．１创伤早期复苏创伤早期复苏的核心是恢复组织供氧，缩短缺血缺氧时间，减少缺血再灌注损伤，维护组织器官功能的正常发挥及保障神经一内分泌一免疫网络对创伤应激反应的调控作用。创伤感染的发生与发展与创伤早期处理密切相关。严重创伤常伴有强烈的应激反应和休克的发生，凡应激反应过度，休克重或复苏延迟者，由于机体免疫功能紊乱和肠黏膜屏障功能损伤，组织对感染的易感性增强，容易通过肠道细菌移位和内毒素侵袭发生内源性感染，触发全身炎症反应综合症及多器官功能障碍发生。认识到休克和过度应激与感染的内在联系，临床上就不能满足于患者能否度过休克期，还应高度重视它们对机体防御感染功能的影响，因此，早期复苏的质量十分重要。 从预防创伤感染的角度，临床上提高创伤早期复苏质量的措施包括：（１）快速建立有效的静脉通道，最好是建立深静脉通道，有利于早期液体复苏和监测。（２）把握早期液体复苏的目标和方法：对有活动性出血的创伤性休克患者仍以延时性和限制性液体复苏为宜；由于大剂量乳酸林格氏液有刺激中性粒细胞释放各种炎症因子，促进肠道炎症反应和细菌移位的作用，在早期复苏中推荐使用高渗盐和高渗盐糖酐，可明显减轻肠道炎症反应馆１，这在野战复苏更加有意义。（３）适时提供氧疗和呼吸支持，提高组织氧分压，降低组织对感染的易感性。（４）合理用血，提高氧的输送能力，但大量输入库血有较强的促炎作用，去白细胞血并不能降低创伤后感染的发生率旧１。２