危重病人的意识评估 课件.ppt

U:Unresponsive A:Alert V:Voice P:Pain 意 识 水 平 4、其它 Blantyre Coma Scale Rancho Los Amigos Scale Paediatric Glascow Coma Scale Revised Trauma Score …… 三、ICU谵妄的诊断 ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。 定义：谵妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。 ICU谵妄 1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为“日落现象”。 2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。 3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。 4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。 ICU谵妄的临床表现 5、睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-70%。 6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。 7、可伴有情感障碍。 ICU谵妄的临床表现 1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。 2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。 3、混合型 老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。 ICU谵妄的分型 1、高龄（＞65岁），听力或视力障碍； 2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍； 3、酗酒、戒断作用； 4、营养不良、免疫力低下； 5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症； 6、感染、高热； 7、疼痛； 8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖； 9、睡眠剥夺； 危险因素或诱发因素 10、长期卧床，活动减少，约束病人； 11、环境因素（ICU、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）； 12、低蛋白血症； 13、贫血，需多次输血； 14、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等） 危险因素或诱发因素 目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种： 1、ICU意识紊乱评估方法 The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU) 2、重症监护谵妄筛查检查表 The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) ICU谵妄监测工具及诊断标准 1、ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）流程图 第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作 第二步：注意力不集中 和 第三步：思维紊乱 第四步：意识水平变化 =谵妄 和 和 或者 第一步：将患者的意识状态与以往基线状态 相比较，有变化者为阳性继续下一步评估， 或者正常， 但是在过去的24 h 中精神状态 有波动者为阳性继续下一步评估 。 第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。 听觉法：随机字母A法 视觉法：图片法 具体操作方法： 第三步：通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问 题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个指 头的动作，来评价思维紊乱（共5分）。 如果≤3分，即认为存在思维紊乱。 注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。 具体操作方法： 第四步：应用Richmond 躁动-镇静等级（the Richmond agitation-sedation scale,RASS） 标准来评判意识状态的变化。 注意：除了RASS评分0分外，均被认为是意识变化为阳性。 具体操作方法： Richmond 躁动-镇静等级（RASS）标准 等级 定义 描述 +4 好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险 +3 非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性 +2 躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗 +1 不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 0 警觉和安静 -1 昏睡 不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触＞10s -2 轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触 -3 中度镇静 运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触 -4 深度镇静 对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼 -5 不能唤醒 对声