社区居民需求调查问卷.doc

PAGE 14 PAGE 5 社区居民需求调查问卷 尊敬的居民朋友： 为了更好地推进西湖社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的服务需求填写此表，它将成为加强与改进西湖社区服务工作的重要依据和参考。 谢谢您的支持和合作！ 社区居民委员会 填表说明 ① 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ③填写问卷时，请不要与他人商量。 一、基本情况 1、您的性别？ A、男 B、女 2、您的年龄？ A、18岁以下 B、18—30岁 C、31—40岁 D、41—50岁 E、51—60岁 F、61岁或以上 3、您的文化程度？ A、初中及以下 B、高中、中专、技校 C、大专 D、本科 E、研究生及以上 4、您的婚姻状况? A、未婚 B、已婚 C、离婚 D、丧偶 5、您的户籍？ A、本地 B、外地 6、您的月收入？ A、1100元以下 B、1100—1500元 C、1501—2500元 D、2501—3500元 E、3501—4500元 F、4501—5500元 G、5501元或以上 7、您现在的职业？ A、政府机关、事业单位工作人员 B、企业管理人员 C、私营企业主 D、专业技术人员 E、个体工商户 F、商业服务人员 G、工人 H、无业失业人员 二、社区居民意愿情况 1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？ A、非常支持 B、比较支持 C、 一般 D、比较不支持 E、完全不支持 不支持，请注明原因_______________________________________________ 2、您愿意参加社区综合服务中心提供的服务活动吗？ A、非常愿意 B、比较愿意 C、 一般 D、比较不愿意 E、完全不愿意 不愿意，请注明原因_______________________________________________ 3、您参与社区服务的态度有哪些？ A、发挥一技之长为居民服务提供 B、参加社区组织的公益活动 C、不愿意做 D、其他 4、您家拥有电脑吗？上网吗？是否愿意接受多样化的交互信息服务项目？ A、有 B、没有 C、准备购买 D、上网 E、不上网 F、愿意 H、不愿意 5、您是否愿意通过社区数字化信息服务平台与社区沟通联系？ A、愿意 B、不愿意 C、条件具备可尝试 三、社区服务设施需求 针对下列社区服务设施，您的需求度？（请打勾“√”） 服务设施 需求程度 非常需要 比较需要 一般 不太需要 完全不需要 “一站式”服务窗口 市民学校 心理辅导室 社区志愿者活动室 棋牌室 爱心超市 家政服务室 健身室（体育活动室） 社区图书室 绿色网吧 计生服务 青少年活动中心 社区远教室 居民议事室 其他(请说明) 四、社区服务项目需求 针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”） 服务内容 服务人群 需求程