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中国人体器官捐献自愿书
登记机构: 四川省 红十字会 编号:
人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为,是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规,我自愿在身故后无偿捐献器官。
我保证填写的以下信息准确真实,并承诺:如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时,及时告知登记机构。
本人相关信息:
姓名: 性别: 出生年月:
民族: 学历: 职业:
移动电话: 固定电话:
证件类型: 证件号码:
现居住地: 邮政编码:
户籍地址: 邮政编码:
家属姓名: 与本人关系:
移动电话: 固定电话:
我自愿捐献:肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□
其它( )
(用√代表同意,用×表示不同意,用○表示待定。)
以上决定是否征得家属的同意和支持:是 □ 否□
自愿捐献者签名: (手印)
。
年 月 日
人体器官捐献自愿书填写须知
当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时,就值得被我们所有的人尊敬,因为这是一个可以挽救很多生命的行为,给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容:
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