肝移植后肝脓肿患儿临床护理.docxVIP

　　1例肝移植术后患儿多发肝脓肿，患儿治疗中涉及抗感染、抗排异反应、抗凝等多方面的内容，笔者在药师介入该患儿的用药治疗，主要针对其抗感染治疗过程中的问题进行分析和干预，协助临床处理患儿的感染问题，取得一定效果。 　　1病例简介患儿，男，2岁9个月，因胆道闭锁于2010年1月28日行劈离式肝移植手术。 　　术后病情平稳。 　　入院前1周无明显诱因发热，体温最高395℃，在当地医院诊断为反流性胆管炎，先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦抗感染，患儿仍发热，间断腹泻，2010年5月26日转入我院治疗，诊断为反流性胆管炎。 　　入院后查体患儿发热体温392℃，白细胞221×109?－1，初步诊断为反流性胆管炎。 　　超示移植肝实质回声不均，肝内多发低回声区，门静脉流速轻度偏低，肝内胆管扩张，行腹部核磁共振检查显示肝内多发异常信号，诊断为肝脓肿。 　　在全麻下由引导行2段肝脓肿穿刺引流术，留取脓液培养回报大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。 　　应用美罗培南抗感染。 　　药师于2010年7月1日介入该患儿的治疗，患儿肌酐129?－1，尿素氮324μ?－1，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶分别为425?－1，454?－1。 　　考虑患儿的目前状况，药师从几个方面配合医生进行抗菌治疗的药学监护，患儿经过3个多月的治疗，肝脓肿治愈出院。 　　2药学监护点21明确肝脓肿的治疗现状及患儿的疾病特点细菌性肝脓肿是细菌感染引起的一种起病急、病情重的化脓性疾病，是肝胆外科常见的严重疾病。 　　近年来发病率有上升趋势，以往该病病死率较高，未经治疗的肝脓肿有95～100的死亡率［1］。 　　不及时有效治疗，也可威胁患者生命，死亡率达6～14［2］。 　　肝脓肿为原位肝移植术后罕见并发症，其发生率为10～28［3］。 　　非移植肝脓肿患者治愈率虽可达90以上，但等［4］报道12例原位肝移植后肝脓肿病例治愈率仅为58。 　　因此对于移植后肝脓肿的治疗至关重要。 　　该患儿的感染特点为年龄小、肝移植术后、长期使用激素及钙调磷酸酶类免疫抑制剂治疗、肝脓肿多发、胆汁反流造成感染反复、病原菌致病力强且不易杀灭、抗菌疗程长等。 　　上述疾病特点造成目前细菌感染的难治性。 　　治疗主要在脓肿穿刺引流的基础上，采取药物抗感染治疗。 　　22对目前患儿抗菌药物治疗方案的评估及分析根据《抗菌药物临床应用指导原则》［5］，对本例肝脓肿患儿的治疗情况进行评估，原则中腹腔感染疾病包括胆道感染和细菌性肝脓肿，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。 　　该患儿脓液中检出的大肠埃希菌为腹腔感染常见病原菌，而铜绿假单胞菌为较难治愈的－性杆菌，仅用一种美罗培南难以控制感染，经验需要采用联合治疗的方式。 　　由于患者年龄小，不适用于氟喹诺酮类药物，而药敏结果显示对三代头孢菌素类药物耐药，虽然氨基糖苷类药物对小儿有较高耳肾毒性发生的可能性，但患儿感染严重，又为肝移植术后，且入院前已反复应用多种抗菌药物效果不明显，因此在密切监护的情况下，可以使用该类药物与碳青霉烯类药物联用治疗铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肝脓肿。 　　在碳青霉烯类抗菌药物中继续选择美罗培南治疗的目的在于其对肝肾的影响弱于亚胺培南西司他汀钠。 　　23抗菌治疗方案的分析针对微生物学检查和药敏试验结果，结合患儿曾使用抗菌药物治疗一月余的实际情况，药师为患儿提出4种抗菌治疗方案，供临床参考。 　　方案1美罗培南250，8+阿米卡星100，12。 　　优点美罗培南和阿米卡星对大肠埃希菌和铜绿假单胞菌均有效，联合用药加强抗菌效果。 　　缺点阿米卡星霉素耳毒性、肾毒性较强。 　　婴幼儿应尽量避免使用该类药物，临床有明确指征需应用时则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。 　　方案2美罗培南250，8+磷霉素36?－1，分2～3次给药美罗培南250，8+阿米卡星100，12。 　　优点磷霉素对上述两种细菌均有效，与β内酰胺类、氨基糖苷类药物联用时多呈协同抗菌作用。 　　且磷霉素能破坏大肠杆菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成。 　　磷霉素儿科用药较多见，毒性较低。 　　缺点磷霉素抗菌效果较弱。 　　方案3美罗培南250，8+阿奇霉素口服，120?次－1，*3。 　　优点阿奇霉素有破坏细菌生物被膜的作用，可使联用的药物进入细菌，更好地发挥抗菌作用。 　　缺点阿奇霉素对铜绿假单胞菌耐药，对大肠埃希菌疗效不确定。 　　鉴于其具有一定的肝毒性，选用此方案需慎重。 　　方案4美罗培南250，8+哌拉西林舒巴坦2?－1，分2～3次给药。 　　优点舒巴坦与碳青酶烯类或头孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，国外严重感染病例推荐使用。 　　缺点美罗培南和哌拉西林均作