噻唑烷二酮类药物导致药源性水肿.pptxVIP

噻唑烷二酮类药物导致的药源性水肿;;1. 噻唑烷二酮类药物概述;我院现有的TZD制剂;TZD的用法用量及不良反应;;病例一;10年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，卧位时减轻，立位时加重，未正规诊治过，水肿反复出现。 入院查体：双下肢轻度凹陷性水肿，左侧足背动脉搏动明显减弱，右侧足背动脉搏动良好。 入院随机血糖：7.7mmol/L。 经检查，排除双下肢静脉血栓栓塞、心源性、肝源性、肾源性水肿，考虑水肿与吡格列酮的使用有关，予调整降糖方案为：重组人甘精胰岛素 20iu ih qn+维格列汀片 50mg po bid 血糖控制平稳后出院，双下肢仍有轻度凹陷性水肿，出院后继续密切观察水肿是否缓解。;病例二;近半月来，再次出现颜面部、双下肢水肿，伴头晕。 入院随机血糖 8.7mmol/L，双下肢无明显浮肿。 考虑患者水肿可能与服用罗格列酮有关，入院后更改降糖方案为：沙格列汀片 5mg qd + 二甲双胍片 500mg bid 血糖控制平稳后出院，出院后密切观察是否再发水肿。;药物不良反应的判断方法;;;TZD致水肿的机制;2. 血管扩张和血管跨壁压增加 不依赖于PPAR-γ的扩血管作用 抑制细胞外钙离子的摄取和内流 调节内皮细胞内源性内皮素-1（ET-1）的生成和减少其分泌 降低血管平滑肌细胞血管紧张素Ⅱ受体1（AT-1受体）的表达和钙离子对血管紧张素Ⅱ的反应 增加内皮细胞一氧化氮合成酶的表达和NO的释放 降低血管抵抗性 血管跨壁压增加 血管扩张后毛细血管灌注增多，导致血管静水压升高，血管跨壁压增加，引起水肿 。;3. 血管通透性增加 提高肺、脂肪组织和视网膜血管的通透性 提高血浆血管内皮生长因子（VEGF）的水平 提高二酰甘油（DAG）水平和蛋白激酶 C（PKC）的活性，激活DAG/PKC途径，该途径介导了TZD导致的血管通透性增加和水肿的发生;TZD致水肿的机制;;TZD所致水肿的防治;④出现水肿：减量或停药 一般为轻度到中度外周性水肿, 多数伴体重增加 大部分患者减少药物剂量或停药后可自行缓解 若水肿持续不缓解，可予髓袢利尿剂（呋塞米、氢氯噻嗪） 如果体质量增加＞3kg、下肢水肿并确诊为心力衰竭者，则应停药并针对心力衰竭进行治疗。;;胰岛素 糖尿病的渗透性利尿作用抑制了肾小管对钠的重吸收，血清胰高血糖素水平显著升高抑制了醛固酮作用，故血糖未控制前常有失水和电解质紊乱现象。 使用胰岛素治疗后血糖得到控制，血清胰高血糖素水平下降，抑制醛固酮的作用减弱，致使钠排出减少。 胰岛素可促进了肾小管对钠的重吸收，导致一过性的水钠潴留。 抗甲亢药物 引起甲状腺机能减退而引发黏液性水肿 非甾体抗炎药（NSAID） 通过抑制COX活性，干扰前列腺素(PG)的生物合成发挥作用。 肾脏中的PG与水盐代谢有关，药物致PG分泌不足可使肾血流量减少，肾小球滤过率下降，钠重吸收亢进而引发水肿。 ;钙拮抗药（CCB） CCB使小动脉和毛细血管前括约肌选择性扩张，从而使毛细血管滤过压升高或血管扩张，引起血液再分配而导致水肿。 老年人血管致密性差，较易发生。 β-受体阻滞剂 使心排出量、肾血流量、肾小球滤过率降低，肾素、醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。 α-受体阻滞剂(哌唑嗪)、血管扩张剂(米诺地尔) 血管扩张可引起体液潴留 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 增强缓激肽的作用，可引起血管扩张和增加血管的通透性。 ;其他致水肿的药物;中草药 甘草中含有的甘草甜素和甘草???酸等具有肾上腺皮质激素样作用，导致机体水钠潴留而引发水肿。 板蓝根、当归、马鞭草引起变态反应而引发血管神经性水肿。 其他 损害肾脏功能：镇静药、抗凝药、利尿剂、β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素）、氨基糖苷类、磺胺类、抗病毒类（阿昔洛韦）等； 损害肝脏功能而引发腹水、水肿：抗结核病药（异烟肼、利福平）等； 损害心脏功能致心功能不全：抗肿瘤药（阿霉素）、抗精神失常药（氯丙嗪）等； 引起变态反应而引发血清病或血管神经性水肿：β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素)、氨基糖苷类（庆大霉素）、磺胺类、喹诺酮类（环丙沙星）、大环内酯类（红霉素）等。;Thank you~