利尿药和脱水药06版课件.pptVIP

第二十三章  利尿药和脱水药 ;第一节 利尿药;原尿约180L，终尿量仅为l～2L，约99％被重吸收。 增加肾小球滤过率，其利尿作用很弱。 肾小球滤过率明显下降而引起少尿时（严重心衰或休克时，肾血流量减少），增加肾小球滤过率的药物（如氨茶碱）能较好发挥利尿作用。; 是Na离子吸收的主要部位。原尿中约60％~70％的Na+由近曲小管重吸收。 被动转运 Na+被转运至上皮细胞内，然后由Na+泵（Na+，K+-ATP酶）将Na+主动转移至细胞间液。 H+-Na+交换;原尿中约30％～35％的Na+在髓袢升支粗段被重吸收。 Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 可将管腔内的一个Na+、一个K+和两个Cl-同向转运至上皮细胞内。Na+再经钠泵转入细胞间液，由于细胞内Na+浓度下降，形成管腔与细胞内Na+浓度差，激活Na+-K+-2Cl-同向转运系统，促进Na+从管腔液向细胞内转运，Na+泵是其同向转运的驱动力。;;肾对尿液的稀释功能 腔膜上皮细胞几乎对水不通透，结果形成管腔内的低渗尿和肾髓质的高渗状态。因此，当尿液从肾乳头流向肾皮质时，管腔内尿液渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水。 肾对尿液的浓缩功能 当低渗尿流经处于高渗髓质的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。 作用于髓袢升支粗段的高效能利尿药（如呋塞米）能抑制管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共同转运系统，减少NaCl的重吸收，降低肾对尿的稀释和浓缩功能，产生极强的利尿作用，又称袢利尿药。; 原尿中约有5％～10％的Na+被此段重吸收。 该段腔膜侧存在Na+-CI-同向转运机制，将Na+，CI-从管腔内同向转运至细胞内，然后Na+经Na+泵转入细胞间液，CI-经基膜侧CI-通道转入细胞间质内，其转运速率较粗段为慢。此段Ca2+在甲状旁腺激素的调节下，经腔膜侧钙通道转至细胞内，再经基膜侧的Na+-Ca2+交换系统转运到细胞间液。 对水不通透 作用于此段的中效能利尿药（如噻嗪类）干扰Na+-CI-共同转运系统，影响尿的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程，故其利尿作用弱于呋塞米。;原尿中约有2％～5％的Na+被此段重吸收。 远曲小管远端和集合管有两种不同的细胞 主细胞 主细胞腔膜侧含有Na+和K+通道，Na+从膜腔侧进入细胞内，然后Na+由基侧膜Na+泵泵入细胞间液，造成腔膜侧负电压，驱动K+经K+通道进入管腔内，即K+-Na+交换。 插入细胞 A型插入细胞有H+泵，主动向管腔内分泌H+，进行H+-Na+交换，上述作用较弱，并受醛固酮的调节。此外，H+还能与小管上皮细胞产生的NH3结合，生成NH4+随尿排出体外。;激动膜 醛固酮受体，产生快速H+-Na+交换 激动细胞内醛固酮受体，诱导腔膜侧Na+通道转运蛋白合成，促进钠向细胞内转运。 促进K+-Na+交换。激活基膜侧钠泵，大量钠离子被重吸收，增加腔膜侧负电，驱动K+向腔液分泌。 激活线粒体酶，促进生物氧化，生成ATP增加，供钠泵运行。;二、利尿药的分类;利尿作用迅速、强大而短暂。 机制 作用于髓袢升支粗段，与腔膜侧K+-Na+-2CI-同向转运系统载体的CI－结合部位结合，妨碍K+-Na+-2CI-同向转运系统，干扰NaCI的重吸收，使管腔液中NaCI浓度增加，净水生成减少，尿的稀释功能受抑制。同时因NaCI向间质转运减少，使肾髓质间液渗透压梯度降低，导致尿液流经集合管时，水的重吸收减少，影响尿的浓缩过程，排出大量近乎等渗的尿液。;扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。 机制 可能是呋噻米抑制前列腺素分解酶，使PGE2的含量增加，肾功能衰竭时尤为明显。;1．严重水肿 对心、肝、肾性各类水肿均有效。主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。对一般水肿不宜作为首选药使用。 2．急性肺水肿和脑水肿 扩血管而降低外周血管阻力，减轻心脏负荷。利尿作用可降低血容量，减少回心血量，降低左室舒张末期压力而消除左心衰竭引起的急性肺水肿。使细胞外液减少，对脑水肿也有一定的降低颅内压作用。;3．预防急性肾功能衰竭 增加肾血流量，以缺血区肾血流量增加最为明显，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。利尿作用可冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死。也用于甘露醇无效的少尿患者。禁用于无尿的肾衰病人。 4．加速毒物排出 配合输液，加用NaHCO3，可促进酸性药物从尿中排出。主要用于苯巴比妥、水杨酸类，溴化物等急性中毒的解毒。 ;1．水与电解质及酸碱平衡紊乱 低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症及低血压等。注意补钾。 2．耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋