脓毒症诊治2014定稿.pptVIP

2012 SSC修订 SSC指南2012修订版 -- 2012年2月6日，休斯顿，美国危重症年会 背景： -- 26个国际组织，65名国际专家 -- 独立科研，更新文献2011年 特点： --依据提升为GRADE 系统，指导意义更强 4.感染的预防 建议使用口腔去污（SOD）和选择性的消化道去污（SDD）来预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。（2B） 使用口服葡萄糖酸氯己定（CHG）为口腔净化的制剂，减少ICU严重sepsis患者发生VAP的风险。（2B） 免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据；富含IgM的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯IgG 制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指标来界定时机。 2007年Laupland等Meta分析结果显示使用较大剂量（≥1g/kg）的免疫球蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。 2012年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白(2B) （因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。 组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于7.0/dl时再输注红细胞，使成人患者血红蛋白达7.0～9.0 g/dl(1B)； 不推荐应用红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的治疗策略(1 B)； 建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱(2D)； 不使用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)； 严重脓毒症患者血小板计数 10×10e9／L时，即使无明显出血需预防性输注血小板；当血小板计数20×10e9／L且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平≧50×10e9／L(2D)。 脓毒症导致ARDS的机械通气 潮气量目标是6 ml／kg(1A)；（关于“允许性高碳酸血症”未再推荐） 推荐监测ARDS患者的平台压，被动通气时平台压≤30 cm H2O(1B)； 推荐使用PEEP避免呼气末肺泡萎陷(1B)；脓毒症导致的中、重度ARDS患者建议应用较高水平PEEP(2C)； 对于顽固性低氧血症患者，建议进行肺复张(2C)； 氧合指数≤100 mm Hg的ARDS患者，条件允许时可进行俯卧位通气(2B)； 脓毒症导致ARDS的机械通气 推荐机械通气的脓毒症患者床头抬高30°~45°以降低误吸风险，预防VAP发生(1B)； 经慎重考虑无创通气的优点且认为利大于弊的少数脓毒症诱发ARDS患者可应用无创通气(2B)； 不推荐对脓毒症诱导的ARDS患者常规放置肺动脉导管(1A)； 脓毒症诱发ARDS的患者无组织灌注不足时推荐限制性补液(1C)； 镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂 机械通气脓毒症患者推荐最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标(1B)； 无ARDS的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果必须使用，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注(1C)； 脓毒症诱导的早期ARDS和氧合指数150 mm Hg的患者可短程(≤48 h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)； 血糖 连续2次血糖180 ms／dl时开始应用胰岛素，血糖目标水平≤180 ms／dl，而非≤110 ms／dl(1A)； 接受胰岛素控制血糖的患者需每1—2小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每4小时监测血糖(1C)； 谨慎解读床旁检测的毛细血管血糖结果，此法不能精确估计动脉血或血浆葡萄糖水平(未分级)； 肾脏替代治疗、碳酸氢钠 持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于严重脓毒症和急性肾衰患者（AKI），两种方法的患者短期生存率相似(2B)； 血流动力学不稳定、有AKI表现的脓毒症患者建议使用持续肾脏替代治疗、而非间断透析以便液体平衡管理(2D)； 对灌注不足导致的pH值≥7．15的乳酸酸血症，不推荐以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠(2B)； 深静脉血栓的预防 药物预防： 推荐重度脓毒症患者每天应用 (1B)； 可每日皮下注射低分子肝素(LMWH) ； 肌酐清除率30ml／min，推荐应用达肝素(1A)或其他经肾脏代谢 程度低的LMWH(2C)或普通肝素(1A)； 有肝素禁忌症(如血小板减少、严重凝血病、活动性出血、近期颅 内出血等) 患者不推荐药物预防(1B)； 建议重度脓毒症病人采取药物和间歇充气加压袋联合预防(2C)； 药物预防禁忌如无相关禁忌症则建议应用机械性预防措施，如分级加压弹性长袜或间歇性加压装置(2C)；风险降低后建议开始药物预防(2C)； 应激性溃疡的预防 存在出血危险因素的严重脓毒症／脓毒症休克患者推