课件：老年肺炎的经验性治疗.ppt

第 四 组：住入 ICU 的患者 第 四 组：住入 ICU 的患者 是否患有肺炎？ 是 否 应用CAP指南 不适用CAP指南 考虑其它诊治方法，如COPD 估计病情严重程度 是否适合门诊治疗？ 轻度肺炎 中度住院治疗 重度需住ICU 抗生素经验治疗 病原学确定 治疗后改善 无改善或出现并发症 CAP诊疗流程图 第二部分 医院内获得性肺炎的经验性治疗 院内获得性肺炎病原菌 革兰阴性肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 厌氧菌 病毒 军团菌 卡他莫拉氏菌 B组链球菌 医院获得性肺炎(NP)的病原菌(39th ICAAC, 1999 ) 有危险因素： （腹部手术、误吸〕 上述菌＋厌氧菌 有危险因素： (昏迷、头部创伤、糖尿病、肾功衰) — G＋，金葡菌 无危险因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MRSA 大肠杆菌 克雷伯菌 肠杆菌属 其它肠杆菌科 NP的病原菌(39th ICAAC, 1999 ) 有危险因素： （长期在ICU、长期抗生素治疗) MRSA 多重耐药的G－b 有危险因素： (大剂量激素治疗) 绿脓杆菌 军团菌 院内获得性肺炎病人分类: (1) 无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚； (2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP， (3) 严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。 * 入院后< 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。 * ≥5天，EGNB的比例提高。 肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。 绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。 1．轻度-中度HAP ①新近胸腹手术，气道异物患者，除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。 ②在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。 ③长期住院，或用过大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。 ④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。 2. 轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素 3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人 (1)无危险因素 重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。 (2)存在危险因素 ①引起金葡菌感染的因素：年龄<25岁、近期创伤、糖皮质激素治疗和昏迷。 ②易感染绿脓杆菌的因素有：用过糖皮质激素、营养不良、肺实质破坏性疾病（如支气管扩张），长期住院和机械通气等。 ③菌血症性绿脓杆菌感染的 HAP：机体免疫功能严重低下者-如肿瘤、化疗引起的白细胞下降者中常见； ④在通气机相关肺炎的感染中，多种细菌混合感染占40%，已用过抗生素的病人更容易感染绿脓杆菌和不动杆菌。 重度 HAP 指标 入住 ICU 呼吸功能衰竭 - 需机械通气或需 FiO2 >35% 以维持 SaO2 >90% 影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞 严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭 休克（收缩压<90mmHg，或舒张压<60mmHg） 需用升压药 > 4小时 尿量<20ml/小时或4小时内尿量 < 80ml（除非另有原因） 需要血透的急性肾功能衰竭 HAP 的经验性抗生素治疗 疾病严重程度； 危险因素； 特殊病原体； HAP发生时间等来选择。 疾病严重程度 危险因子 HAP发生时间 推荐处理方法 轻～中度 重度 是 否 任何时间 1 1 ～4天 〉4天 HAP 否 是 任何时间 任何时间 ATS1 ATS2 ATS1 ATS3 ATS3 HAP处理流程图 表1：轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP 核心病原菌 核心抗生素 肠杆菌科---革兰氏阴性细菌 -大肠杆菌 -克雷白氏菌 -变形杆菌 -粘滞沙门氏菌 ·第二代或非抗绿脓杆