辽宁省大学生实践教育基地建设项目申报表.doc

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附件1: 辽宁省大学生实践教育基地建设项目 申 报 表 基 地 名 称: 实践基地类别: 推 荐 高 校: 依 托 单 位: 所 属 行 业: 基地负责人: 联 系 电 话: 填 报 日 期: 辽宁省教育厅 制 二○一二年五月 填写说明 1、本项目申报须附企事业单位简介、资质证明、共建协议、有反映基地整体情况的3~5分钟视频文件(制作成ASF或WMV格式,分辨率640*480以上,大小控制在50M左右)和3~5幅图片(制作成JPG格式,大小在2MB以内)、学校与基地依托单位正式签订的《合作培养协议书》作为申报支撑材料; 2、 申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足的,可以扩展。 3、实践基地类别: A工程实践教育中心;B文科实践教育基地;C理科实践教育基地;D农科教合作人才培养基地;E法学教育实践基地;F临床技能综合培训中心;G药学实践教育基地;H其他。 1.实践基地总体情况 基地名称 基地依托单位 基地依托单位地址 基地建立时间 基地所面向的 主要单位 年接待实践 学生人数 是否签订正式的合作协议 协议签订时间 协议合作 年限 基地依托单位基本情况 法人代表 联系人 联系人电话 联系人所在 部门及职务 单位性质 主管单位 基 地 负 责 人 情 况 实践基地学校负责人情况 姓名 性别 出生 年月 民族 单位、职务 专业技术职务 学历/ 学位 毕业 院校 通讯 地址 邮编 电子 邮箱 联系电话 主要 职责 主要 经历 2.基地的工作状况 2-1.基地依托单位情况简介(着重说明满足实践环节需求情况) 2-2.学校简介(着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况) 2-3.学校与基地依托单位已有的合作基础(基地基础条件和实践状况等) 3.基地的建设思路 3-1.建设思路、建设内容 3-2.建设目标和建设计划(建设目标和建设计划,包括实践专业、实践内容及企业课程等) 4.基地的组织管理体系 (组织管理体系框架、双方职责和任务) 5.基地实践条件建设及课程建设 6.实践指导教师队伍建设 (基地依托单位师资建设、学校师资建设) 7.保障条件 (双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障) 8.经费预算及依据(建设项目含实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等,学院根据实际需要自行确定项目名称) 序号 项目 经费测算依据 金额 (万元) 1 2 3 4 5 6 合 计 10.学校意见 (盖章): 年 月 日

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