附2__医院工作人员职业暴露个案登记表[1][1].doc.pdf

附2 医院工作人员职业暴露个案登记表 一、基本情况 职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 姓名 性别：1.男 2.女 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年龄 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描述 （原因、受伤程度）： 发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本 8.收集锐器 9.其它 (备注： ) 暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材 6.无 暴露部位：1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其它 暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损伤 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深部损伤 暴露量：1.小 2.大 （暴露源体液、血液≥5ml） 暴露持续时间：1.≤10分钟 2.10-30 分钟 3. ≥30 分钟 戴乳胶手套：1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：1. 是 2.否 既往职业暴露次数： 次 二、暴露源情况 1.患者情况：姓名： 住院号： 性别：①男 ②女 年龄： 诊断： 血清学检查情况： ①HBV： ②HCV： ③HDV： ④HEV： ⑤HIV： ⑥梅毒： ⑦其它： ⑧不详 2.暴露源情况不详无法提供 三、暴露后紧急处理措施 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。(①是 ②否 ) 2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(①是 ②否 ) 3.受伤部位的伤口冲洗后，用 （75%乙醇或0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复 用生理盐水冲洗干净。(①是 ②否 ) 四、评估 （以下由医院感染管理办公室填写） 暴露级别：①1级 ②2 级 ③3 级 暴露源头严重程度：①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或处理措施 1.预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗 10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IU qd ③口服拉米夫定1片 qd 月 日； ④口服齐多夫定1片 bid 月 日； ⑤口服克力芝２片 bid ⑥派罗欣阿尔法干扰素 （PEG-IFN-α）注射液； ⑦立即肌注长效青霉素120万U／次。 2.毒副作用：①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果： 六、症状 暴露后4 周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否 症状及持续时间简要描述： 七、传染病 （HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果 暴露后立即 4 周后 12周后 6个月 12个月 八、结论 1．暴露后未感染病毒 2．暴露后感染病毒 填 表 人：