流行病学调查表.doc

PAGE PAGE 5 附表1 流行病学调查表 一、病例的发现/报告情况 1.病例的首次发现单位(具体到科室)： 1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它 2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称: 3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否 3.1若进行网络直报，报告单位为: 3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分 3.3 报告疾病名称: 二、 病例一般情况 1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写): 2.性别： □男 □女 3.民族： 4.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月) 5.身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码) 6.户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 7.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号 8.学习或工作单位： 9.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话: 10.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他 三、 病例的发病与就诊经过 1.发病日期：□□□□年□□月□□日 2.发病地点： □家中 □单位 □其他 3.前往医疗机构就诊前，是否自行服药： □是 □否 □不知道 3.1若自行服药，则服药种类: 4.请填写以下就诊情况: 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历号 转 归 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 第6次 四、病例的临床表现 1.首发症状(描述)： 2.流感样表现: □发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战 □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎 3.其它临床表现(描述): 五、病例居住环境及暴露情况 1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述: 2.病例居住地点(村庄/居民楼)周围3公里内是否有: □活禽市场 □农贸市场 □饲养场 □天然湖泊 □人工湖 □河流 □小溪 □湿地 □沼泽 □均无 □其它 3.是否能见到候鸟或野禽: □经常见到 □偶然见到 □从未见过 □不知道 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽: □是 □否 □不知道 4.1若有，常见地点: 4.2候鸟或野禽最近死亡时间:□□□□年□□月□□日 5.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□ 养殖场名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量 6.家禽饲养户人员情况: 总户数 总人口数 常驻人口 饲养家禽户数 饲养家禽户人口数 病死家禽户数 病死家禽户人口数 异常表现人数 (流感样病例/发热性疾病等) 7.若居住地有养殖场,则: 养殖场名称 饲养动物种类及数量 病/死动物种类及数量 8.农业部门是否已经证实死亡家禽死于H5N1型禽流感:□是 □否 □证实中 □不知道 8.1 农业部门H5N1型禽流感病毒分离或PCR情况: 分离(PCR)阳性标本类型