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湘雅医院质量管理体系..ppt 30页

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湘雅医院质量管理体系 中南大学湘雅医院 熊立维 思想体系 “质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理,采取了一系列措施: 政治思想教育与质量意识教育紧密结合: 高年资住院医师轮质控制度; 新上岗人员质控培训; 进修医师质控培训; 总住院医师岗前质控培训; 将经济收入与质量考核紧密结合; 将医师晋级与质量业绩紧密结合。 组织体系 医院对质控科质量管理高度重视,院里成立了专门的质量管理组织,各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织:如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会,医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节,医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。 标准体系 有了正确的思想导向和严密的组织后,如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年,我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。2006年初,根据形势需要,院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。 医疗质量考核标准 (外科系统350分) 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度 一、指标评价(1) 一、指标评价(2) 二、医疗质量(1) 二、医疗质量(2) 二、医疗质量(3) 二、医疗质量(4) 二、医疗质量(5) 三、医疗制度(1) 三、医疗制度(2) 三、医疗制度(3) 国家质量考核标准讨论稿 (内科系统300分) 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度 二、医疗质量(2) 三、医疗制度(2) 三、医疗制度(3) Thank you ! * * 每上升0.5%扣1分 5 (八)无菌切口感染率≤0.5% 每下升1%扣1分 5 (七)Ⅰ类切口甲级愈合率≥97% 每下降2%扣1分 3 (六)三日确诊率≥90% 每下降1%扣1分 4 (五)急危重症抢救成功率≥80% 每下降1%扣1分 5 (四)手术前后诊断符合率≥95% 每下降1%扣1分 3 (三)入出院诊断符合率≥95% 每增加1天扣1分 3 (二)平均住院日(见附表) 每下降5%扣1分 3 (一)病床使用率≥95% 扣分原因 分值 考核内容 每超过2%扣1分 10 (十五)药品费用占总费用比例(见附表) 每超过1天扣1分 5 (十四)择期手术患者术前平均住院日(外科候手术日)(见附表) 每下降1%扣1分 3 (十三)成分输血比例≥85% 每下降1%扣1分 3 (十二)急救物品完好率100% 每上升1%扣1分 4 (十一)医院感染漏报率≤10% 每上升1%扣1分 4 (十)医院感染率≤10% 漏报1例扣2分 5 (九)法定传染病报告率100% 扣分原因 分值 考核内容 查申请单及会诊单不合格1例扣1分,会诊科室会诊不及时1例扣0.5分 10 (三)会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行 不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分,上级医师查房无指导性意见扣0.2分,缺每周科室大查房不得分 10 (二)三级查房质量 实行三级医师负责制,主任教授每周查房,主治医师每天查房,住院医师早晚查房,对危重病人随时巡视 抽查终末病病立及在架病历30±份,优良率下降1%扣1分,1份Ⅲ级病历扣0.2分,1分Ⅳ级病历扣2分,1份Ⅴ级病历扣5分 30 (一)病例案医疗质量优良率≥90% 扣分原因 分值 考核内容 扣分原因 分值 考核内容 抽查使用抗菌药物病例,从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等,检查用药合理性,发现1例不合格用药者扣0.2分,发现1例越级使用者扣0.2分,用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。 抽查使用麻醉、精神药品病例,未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。 15 (10) (5) (五)临床用药质量 1. 贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,并在病历中有记录 2. 麻醉、精神药品按卫生厅规定使用 发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。 未按规范操作1例扣1分,未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。 并发症发生率≤2%,发生1例扣1分;超过2%,每上升1%扣1分 15 (四)有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单 扣分原因 分值 考核内容 检查发现1例不合格者扣1分 10 (八)申请单质量 各类检查单必须认真填写出,不得缺项 每月对所有已实施临床路径的病例进行考核,发现未按路径表执行者1例扣0.2分,每个路径病种平均费用较上月上升者,每增加5%扣1分。 30 (七)临床路径质量 检查所有病种质量病例,按相关标准及指标规定考

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