湘雅医院质量管理体系..ppt

湘雅医院质量管理体系 中南大学湘雅医院 熊立维 思想体系 “质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施: 政治思想教育与质量意识教育紧密结合： 高年资住院医师轮质控制度； 新上岗人员质控培训； 进修医师质控培训； 总住院医师岗前质控培训； 将经济收入与质量考核紧密结合； 将医师晋级与质量业绩紧密结合。 组织体系 医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。 标准体系 有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。2006年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。 医疗质量考核标准 （外科系统350分） 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度 一、指标评价(1) 一、指标评价(2) 二、医疗质量(1) 二、医疗质量(2) 二、医疗质量(3) 二、医疗质量(4) 二、医疗质量(5) 三、医疗制度(1) 三、医疗制度(2) 三、医疗制度(3) 国家质量考核标准讨论稿（内科系统300分） 一、指标评价 二、医疗质量 三、医疗制度 二、医疗质量(2) 三、医疗制度(2) 三、医疗制度(3) Thank you ! * * 每上升0.5%扣1分 5 （八）无菌切口感染率≤0.5% 每下升1%扣1分 5 （七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97% 每下降2%扣1分 3 （六）三日确诊率≥90% 每下降1%扣1分 4 （五）急危重症抢救成功率≥80% 每下降1%扣1分 5 （四）手术前后诊断符合率≥95% 每下降1%扣1分 3 （三）入出院诊断符合率≥95% 每增加1天扣1分 3 （二）平均住院日（见附表） 每下降5%扣1分 3 （一）病床使用率≥95% 扣分原因 分值 考核内容 每超过2%扣1分 10 （十五）药品费用占总费用比例（见附表） 每超过1天扣1分 5 （十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表） 每下降1%扣1分 3 （十三）成分输血比例≥85% 每下降1%扣1分 3 （十二）急救物品完好率100% 每上升1%扣1分 4 （十一）医院感染漏报率≤10% 每上升1%扣1分 4 （十）医院感染率≤10% 漏报1例扣2分 5 （九）法定传染病报告率100% 扣分原因 分值 考核内容 查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分 10 （三）会诊质量 邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行 不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分 10 （二）三级查房质量 实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视 抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分 30 （一）病例案医疗质量优良率≥90% 扣分原因 分值 考核内容 扣分原因 分值 考核内容 抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。 抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。 15 (10) (5) （五）临床用药质量 1. 贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录 2. 麻醉、精神药品按卫生厅规定使用 发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。 未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。 并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分 15 （四）有创性诊疗操作质量 有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单 扣分原因 分值 考核内容 检查发现1例不合格者扣1分 10 （八）申请单质量 各类检查单必须认真填写出，不得缺项 每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。 30 （七）临床路径质量 检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考