临床学院肝性脑病.ppt

临 床 表 现 意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变 临床表现分为四期 分期 意识障碍 行为异常 神经系统 扑翼震颤 脑电图 前驱期 无 欣快激动 淡漠少言 衣冠不整 随地便溺 应答准确 无 可有 多正常 昏迷 前期 定向力减退 理解力减退 简单计算障碍智力构图障碍 意识错乱 睡眠倒错 行为失常 言语不清 键反射亢进 肌张力增高 踝阵挛+ Babinski + 不随意运动 存在 特征性异常 昏睡期 昏睡状态 可以唤醒 尚可应答 精神错乱 神志不清 出现幻觉 肌张力增高 锥体束征+ 可引出 异常 昏迷期 神志丧失 不能唤醒 浅昏迷： 对痛有反应 键反射亢进 肌张力增加 深昏迷： 键反射消失 肌张力降低 瞳孔散大 不合作 无法引出 明显 异常 实验室和其他检查 1.血氨 慢性肝性脑病（PSE）：血氨多升高 急性肝性脑病：血氨可正常 2.脑电图（大脑自发性电活动） 正常：α波，8～13次/秒 肝脑：δ波或三相波，节律变慢 4～7次/秒（Ⅱ～Ⅲ） 昏迷：高波幅δ波，＜4次/秒 ☆ 特异性不强，对轻微和Ⅰ期肝脑的诊断价值有限 实验室和其他检查 3. 诱发电位（Evoked Potentials） 分类：据受刺激部位分 视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 躯体感觉诱发电位（SEP） P300事件相关电位（不受刺激部位生理特性影 响） 用途：轻微肝脑诊断、研究（P300潜伏期延长） SEP诊断临床肝性脑病价值较大 实验室和其他检查 4. 心理智能测验（Psychometric test） （1）木块图试验（block design） （2） 数字连接试验（number connection test，NCT ） 正常：30秒内（25个） 肝脑或轻微肝脑：45秒以上 （3） 数字符号试验(digit symbol test，DST): 90秒内 （4）划线试验（line tracing） （5）系列打点试验（serial dotting） 优点：方法简便、无需特殊器材 缺点：年龄、教育程度影响结果 意义：诊断和筛选轻微肝脑 数字连接试验 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 开始 结束 数字连接试验检测运动功能减退程度 时间（秒） 肝性脑病分级 15 ~ 30 0（无） 31 ~ 50 1+（轻） 51 ~ 80 2+（中） 81~120 3+（重） 不能测试 4+（昏迷） 画线试验 实验室和其他检查 5.影像学检查 CT或MRI: 急性肝脑 － 脑水肿 慢性肝脑 －脑萎缩 锰沉积时基底节T1加权信号↑ 磁共振波谱分析（MRS）: 磁场强1.5T以上，测定活体某些部位代谢物含量 质子MRS：检测慢性肝病大脑灰质/皮质有机渗透物 含量变化，如胆碱、谷氨酰胺、肌酸 肝脑（轻微）、肝硬化患者有含量改变 实验室和其他检查 6.临界视觉闪烁频率计检测 （critical fricker-fusion frequency） 机制： HE早期病理改变 ：Ⅱ型Alzheimer轻度肿胀 （形态与视网膜胶质细胞相似） ★视网膜胶质细胞病变可作为HE大脑胶质星形细胞病变标志 意义： 发现轻微肝脑及定断HE 优点： 敏感、简单、可靠 诊断主要依据 1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环 2.精神紊乱、昏睡或昏迷 3.肝脑的诱因 4.明显肝功能损害或血氨增高 5.扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值 6. 对肝硬化患者进行常规的数字连接试验，心理智能测验和诱发电位检测可发现轻微肝脑 鉴别诊断 1. 精神病 以精神症状为惟一突出表现的肝脑易