心血管内科相关急症处置剖析.ppt

心血管内科相关急症的入院处置 主动脉夹层 1、定义：正常的人体动脉血管由3层结构组成，内膜、中膜和外膜，3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。 2、症状表现：典型的急性主动脉夹层病人往往表现为突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛, 持续性，多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展，严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；患者烦躁不安，大汗淋漓、恶心呕吐或晕厥，可引起头颈部、腹部、腰部或下肢疼痛等。肾衰竭：约3-8%患者单侧或双侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿，肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 临床处置 (1) 保守治疗:无论夹层部位，都应该尽快开始药物治疗. 控制血压，控制疼痛。通常需要应用强有力的药物，如降压的硝普钠，镇痛的吗啡等 ，目的是阻止夹层血肿的进展，药物治疗目的：有效控制血压和降低心肌收缩力，减慢左室收缩速度和外周动脉压，以稳定或制止动脉内膜继续分离，进而缓解症状。 关键 有效降压及镇静止痛是治疗关键，注意观察药物疗效及副反应。 如疼痛减轻后又反复出现，提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势。 (2)绝对卧床休息，限制活动，限制探视，保暖，避免受凉，预防诱因。饮食宜低盐低脂低胆固醇，高维生素易消化，多食新鲜水果蔬菜，少量多餐。保持大便通畅。 .(2) 手术及介入治疗：开胸人工血管置换术，带膜支架腔内隔绝术 观察重点 　1.1?疼痛的观察：疼痛可以反映病变的部位、范围、程度及扩展情况，即使出现休克的表现，而血压仍是高是其主要特点。疼痛缓解是夹层停止扩展的重要指标之一。常规剂量强镇痛药多不能完全缓解（吗啡）. 必要时应用冬眠合剂. 1.2血压的观察：收缩压控制在90-100mmHg。收缩压＞130 mmHg时，夹层容易破裂。收缩压＜90 mmHg时，血压过低容易引起肾血流灌注不足。必要时监测双上肢的血压. 1.3?体温的观察 ：发热是该病的特点之一，应密切观察体温变化。 应用B受体阻滞剂(如倍他乐克)，降低心肌收缩力，从而降低主动脉内压力。心率控制在60-75次/分为宜。降压药常使用硝普钠，严防血压过低，长时间使用此药，应注意观察有无恶心、呕吐、嗜睡等氰化物中毒神经系统症状。 出入量的观察： 监测尿量及肾功能的各项指标的动态变化：血肌酐（ 正常值44-110μmol/L）、内生肌酐清除值（正常值>69 ml/分）尿素氮（正常值1.80-8.20 mmol/L）。观察有无急性肾功能衰竭。使用利尿剂后注意观察患者血钾（正常值3.5-5.5mmol/L）的变化。  严密观察病情：一旦出现疼痛急剧加重、胸闷、气促、面色苍白，出冷汗，烦燥，血压迅速下降，脉压变小、脉弱、心率增快等心包填塞征兆，提示主动脉夹层破裂，及时报告医生抢救。  二 心源性休克 1、定义：是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。是心泵功能衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量， 导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。 症状表现：临床分期: （1）轻度休克：?表现为患者神志尚清但烦躁不安，面色苍白、口干、出汗，心率>100次/分钟，脉速有力，四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压≥80mmHg，尿量略减，脉压<30mmHg。 中度休克 面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀，收缩压在60～80mmHg，脉压<20mmHg，尿量明显减少（<17ml/h）。 重度休克：?神志欠清、意识模糊、反应迟钝、面色苍白发绀，四肢厥冷发绀、皮肤出现大理石样改变，心率>120次/分，心音低钝，脉细弱无力或稍加压后即消失。收缩压降至40～60mmHg，尿量明显减少或尿闭。 极重度休克 神志不清、昏迷、呼吸浅而不规则，口唇、皮肤发绀，四肢厥冷，脉搏极弱或扪不到，心音低钝或呈单音心律，收缩压<40mmHg，无尿，可有广泛皮下粘膜及内脏出血，并出现多器官衰竭征象。。 临床处置 2）如有低血容量状态?，先扩充血容量；若合并代谢性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠150～300ml，纠正水、电解质紊乱。根据心功能状态和血流动力学监测资料，每天补液总量宜控制在1500～2000ml。 （3）补足血容量后，?若休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物，常用的如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素等.严重低血压?可应用