急心肌梗死与心源性猝死.ppt

急性心肌梗死与心源性猝死 北京大学第三医院 郭静萱 猝死与总死亡率 人类猝死的主要原因是心源性猝死 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5％ 心脏性猝死的统计情况-生存率 二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素 （一）静息心电图改变 1 墓碑样（tombstone）ST段抬高 墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现 R波消失或振幅低、 ＜0.04 s ST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合 抬高的ST段顶点高于R波 弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合 Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值 6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡 发生机制 Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。 Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。 Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。 2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的MI患者。 结　论 墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。 该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。 2 巨R波综合征 1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。 GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。 此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。 巨“R波”综合征 （二） 动态心电图 Class I： 1 检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果 2 发现与症状相关的心律失常 3 传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER （三）T波电交替 (TWA) T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。 结　论 TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。 多项研究表明, TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。 （四）窦性心律震荡 一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡 (heart rate turbulence，HRT) 现象。 近年来，越来越多的研究表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。 窦性心律震荡 HRT通常用两个参数来表示 震荡初始（turbulence onset，TO） 中性值为0，TO 值大于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。 震荡斜率（turbulence slope，TS） TS 的中性值为2.5ms/ RR 间期，当TS 大于2.5ms/ RR 间期时，窦性心律存在减速现象，而TS 小于2.5ms/ RR 间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。 2006 AHA SCD指南 Class IIa： 可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。 Class IIb：平均信号心电图，HRV ，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。 （五）心内电生理检查 Class I ： 1 陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。 2 用于指导和评价射频消融的效果 3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断 Class IIa： 用于陈旧心梗，NSVT，LVEF《40% 危险评估 心内电生理检查 冠心病，无症状NSVT，EF《40%，20-40%诱发VT。 根据MADIT 的入组标准，诱发出VT—高危 未诱发出VT—低危险性。 CHD，EF〈30%，未诱发出VT—预后并不好。 不能作为评估药物有效性的试验。 三： 猝死的防治 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防 2 胺碘酮 胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效 在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验 ALIVE试验结