急性冠状动脉综合症(安吉)--副本.ppt

治疗心力衰竭  急性左心衰竭： 1、吗啡和利尿剂为主 2、血管扩张剂减轻左心室负荷 3、或用多巴酚丁胺10ug/（kg·min） 4、24小时内慎用洋地黄制剂。 右心室梗死伴右心衰竭：补液扩张血容量，慎用利尿剂。 控制休克 （一）补充血容量 输液后如中心静脉压上升达>18cmH2O，肺小动脉压>15-18mmHg,则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高未必是补充血容量的禁忌。 （二）应用升压药 补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺、多巴酚丁胺。 控制休克 三）应用血管扩张剂 经上述处理血压仍不升，而肺小动脉压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，可用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明。 （四）开通相关血管：PCI或CABG （五）尽早应用IABP 消除心律失常 1．?一旦发现室颤先兆：立即用利多卡因，室性心律失常反复可用胺碘酮 2．? 发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤 3.阵发性室上性心动过速、房颤 ： 胺碘酮、美托洛尔、洋地黄 4. 对缓慢的心律失常可用阿托品0.5-1mg肌注或静脉注射。 5. 房室传导阻滞发展到第二度或第三度，宜用人工临时心脏起搏器。 机械并发症 心脏破裂 游离壁破裂：心包填塞死亡、尽早手术 室间隔破裂：心脏杂音 择期手术 急性二尖瓣关闭不全 乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰、低血压及早手术 无ST段抬高的ACS NSTEMI的诊断 典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-Ⅲ B） 心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波 反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限两倍）。 UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 NSTEMI/UA的处理原则 1、一般内科治疗（与前相同）； 2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 主要措施 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克 力得）（与前相同） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗（与前相同） 硝酸酯类、β-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 进行危险度分层，高危选择PCI 4、CABG（与前相同） 注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌 溶栓治疗！ 无ST段抬高的ACS的治疗 抗栓不溶栓 原因有两点 （1）血栓成分不同于ST段抬高AMI患者，前者以血小板血栓（白血栓）为主，后者以纤维蛋白红细胞（红血栓）为主，溶栓剂对白血栓作用差。 （2）大剂量溶栓剂在溶栓的同时也激活凝血系统，反可使部分管腔已十分狭窄的UA患者形成新的血栓闭塞管腔造成AMI。 介入性治疗 在决定是否行紧急介入治疗之前，首先要进行危险度分层，对于低危的UA患者，不需要作紧急介入性治疗，可内科保守治疗或择期行冠脉造影和介入性治疗。对于高危患者药物治疗有效，介入性治疗宜放在病情稳定48h后进行。 广泛前壁心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 *急性前间壁心肌梗塞* *急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞* AMI的诊断标准： 具备以下2条： 1. 缺血性胸痛的临床表现， 2. 心电图的动态演变 3. 心肌坏死的血清标记物浓度的动态改变。 急性心肌梗死引起的心力衰竭 Killip心力衰竭分级如下： I级：无心力衰竭（能平卧、无呼吸困难、无肺部罗音），病死率为6％。 II级：有左心衰竭（轻度呼吸困难、湿罗音在腋后线以下，病死率为17％。 III级：有急性肺水肿（不能平卧、明显呼吸困难、湿罗音达腋中线），病死率为38％。 IV级：有心源性休克（端坐呼吸、重度呼吸困难、腋中线以上出现广泛湿罗音），病死率为81％。 心肌梗死鉴别诊断 胸痛疾病： 1. 心绞痛 2. 急性主动脉夹层 3. 急性肺动脉栓塞 异常Q波：心肌病、急性心肌炎、心肌淀粉样变性、进行性肌营养不良、重度左心室肥大、右心室肥大、左束支传导阻滞、预激综合征、急性肺心病 其他 ST段抬高疾病：急性心包炎、早期复极综合征 下壁心肌梗死要与 急腹症鉴别 心肌梗死并发症 乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 <1周 ，少见 心包填塞—心室游离壁 室间隔缺损—室间隔破裂 栓塞 心