血管通路的评价、选择及并发症防治.doc

PAGE PAGE 9 血管通路的评价、选择及并发症防治 梅长林 付文成 上海第二军医大学长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所 随着终末期肾衰竭患者的逐年增多，用于维持性血液透析患者的费用支出也逐年增加，其中相当比例的资金用于血管通路的建立及相关并发症的处理。据Lysaght[1]估计，2001年全球维持性透析患者超过110万人，并以每年7％的速度增长，到2010年将达到200万人，今后10年医疗费用将超过1万亿美元。美国国立卫生研究院（NIH）估计，每年因血管通路建立和相关并发症住院的费用高达9.39亿美元[2]。因此，如何建立和维持功能良好的血管通路是肾科医师面临的主要挑战之一。 1.建立血管通路的时机 当肾功能不全发展到终末期肾衰时，大多数患者准备进入维持性血液透析阶段。由于新建立的自体动静脉内瘘需要至少1个月成熟时间，最好3－4月以上。即使是人造血管也需要3－6周成熟。因此，肾科医师在患者进入血液透析前应有足够的时间了解患者的血管条件、心肺情况和全身各器官功能状况，以便为患者确定建立血管通路最佳时机。迄今，建立血管通路的最佳时机还缺乏统一意见，2002年K/DOQI[3]认为，当患者肌酐清除率小于25ml/min（肌酐> 4mg/dl）或预计1年之内需要透析时，就应该考虑给这些患者建立自体动静脉内瘘。该指南给自体动静脉内瘘提供充足的成熟时间，如首次内瘘失败，还可考虑再次造瘘、选择人造血管或深静脉长期双腔导管留置术。患者就诊过晚是及时建立血管通路的严重障碍，与血管通路失败、住院率和费用增加密切相关，因此多数医生认为无论如何应在准备透析前至少3～4月建立血管通路。Oliver等[4]研究表明，至少透析前4个月建立血管通路，并可减少临时导管的使用和相关并发症。国内透析患者建立血管通路时间普遍偏晚，很多患者在肌酐>700μmol/L以上甚至透析开始时一边插管建立临时血管通路透析，一边根据患者血管条件建立长期血管通路。我们体会是，当患者肌酐清除率小于15ml/min（肌酐>600μmol/L）或预计半年之内需要透析时，就建议患者尽早建立长期血管通路，对于糖尿病肾病或伴其他系统疾病者，建立血管通路的时间应提前。 2.建立血管通路前的评价 建立血管通路前及时教育和鼓励患者保护好双侧前臂静脉非常重要，反复的静脉穿刺或置管容易导致静脉损伤和疤痕形成，从而在通路建立后，这些疤痕就阻碍静脉的协调扩张和动脉化，产生湍流，易发生通路狭窄。因此，在建立血管通路前，根据病史、物理检查及影像学检查对患者的各系统状况和血管条件进行详细评价非常必要。病史评价包括是否有中心静脉插管史、起搏器安装史、严重充血性心衰史、外周血管穿刺史、血管通路史、瓣膜病或假肢植入史、上臂、颈部、胸部手术或外伤史、糖尿病史、抗凝治疗史或凝血疾病史以及影响患者生存的致病因素、是否考虑肾移植和优势手等方面，这些因素的存在可能与中心静脉狭窄、造瘘血管床的损害、通路相关感染率、瘘管使用的准确评价、通路部位的选择、瘘管血流通畅、患者的生活质量以及心输出量和血液动力学的变化有着密切关系。物理评价主要是对拟建立血管通路的动脉和静脉系统进行详细检查，前者包括外周血管搏动征、Allen试验和双侧上肢血压的测定，后者包括检查静脉走行、上臂粗细、是否水肿和中心静脉或外周静脉插管史。如果拟造瘘侧肢体存在水肿、肢体大小不一、回流静脉内过去或现在有起搏器、多次内瘘手术史、有过锁骨下静脉插管等情况，易造成内瘘血流量不足或早期失功，因此，在造瘘前应进行静脉造影检查。Taal等[5]在留置颈内静脉透析导管前静脉造影显示，42％患者存在临床不能检出的狭窄或静脉成角，既往有过带涤纶套颈静脉置管患者的静脉异常是没有相关病史的2倍以上，分别达65％和30％，提示建立血管通路前进行仔细静脉评价有助于减少通路相关并发症的发生。Miller等[6]随访自体动静脉内瘘（AVF）105例和人造血管（AVG）228例，发现53％AVF建立后不能使用，18％AVG术后1个月失功，提示术前动静脉评价对于保证血管通路开放非常重要。Robbin等[7]通过超声检查评价上肢动静脉后发现，31％患者改变了评价前拟定的造瘘方式，15％拟做AVG的患者评价后适合建立AVF，进一步证实术前造瘘血管的影像学评价非常重要。 3.血管通路的选择 由于AVF较AVG有更好的通畅率、更少的干预治疗、更低发病率以及相关费用，而带涤纶套导管增加通路血栓形成和感染的危险、血流量不稳定、导致中心静脉狭窄和使用寿命缩短等缺点，因此， DOQI推荐AVF作为维持性血液透析患者的首选通路，并建议使用带涤纶套导管作为维持性血透长期通路应小于10％[3]。然而，世界各地通路类型的选择有很大差异，在美国AVG和长期导管的使用率较高，而欧洲和亚洲患者绝大多数以AVF为长期血