口腔检查与病历记概要.ppt

处置建议 预约复诊日期 复杂疾病试行治疗后，可能出现的问题并征求患者同意 下一步需做的治疗和其他辅助检查 例：1.建议2周后做牙冠修复 2.嘱如痛自服消炎药，不要用患侧咀嚼，防劈裂 复诊记录 承上启下 记录前次治疗后的反应 本次治疗的措施 下次拟做治疗 医师签名 字迹清楚 签全名 不准代签 表明医疗的合法性 病历举例 主诉：右上前牙肿痛3天 现病史：前牙上午开始，无诱因突感右上中切牙痛，初不剧烈。有间歇期，后渐加重，昨天变为持续性跳痛，牙齿稍碰即痛，并出现牙床肿胀，全身伴稍感不适，但体温不高。 检查：一般情况好，体温正常，上唇轻度肿 胀，开口无障碍，1近中邻唇深龋.探(-) 扣(+++) 松(+) 电活力测试(-) 根尖部牙龈 粘膜程半球形隆起 ，充血、发红，触之有波 动 并伴有压痛 2 伴有轻度扣痛 6牙合面 龋洞深达牙本质浅层 探（-） 冷（-） 诊断：① 1 急性牙槽脓肿 ② 6 中龋 治疗计划：① 1 消炎后做RCT ② 6 充填治疗 处置：① 1 开髓、拔髓、3%H2O2冲洗、 CP棉球开放 ② 6 去除腐质、制备洞型、光固化树 脂修复 下次治疗计划：1 去除腐质 根管治疗 临床用药：去痛片 0.5×6 5g 0.5 pm 医生签名 归纳总结 1.口腔检查器械 口镜，镊子，探针的使用方法及作用 2.口腔基本检查方法 问诊、视诊、探针、叩诊、扪诊、嗅诊、咬诊、牙 髓活力检查 3.门诊病历的书写 详细记录治疗内容 注明下一次的治疗方案 王立新 口腔学科介绍： 口腔内科学：包括牙体牙髓病学、牙周病学、口腔粘膜病学。 口腔颌面外科学：包括颌面部肿瘤学、创伤学、成形外科学、口腔种植学、颞下颌关节病学、正颌外科学等。 口腔修复学 口腔正畸学 其他：口腔中医学、儿童牙科学、口腔颌面影像学、口腔材料学、口腔预防医学等。 口腔科介绍 现口腔科人员40多人 其中医生28名 护士13 名 技师2名 配备标准的口腔门诊手术室、 消毒室、模型室、技工室等 科室内设治疗椅28台 其中高档治疗椅1台 并设单独VIP候诊区，数字化牙片影像系统进 高温高压消毒炉，超声波清洗机、封口机， 口腔显微镜等先进设备 本次讲课目的： 1.了解口腔检查器械及基本检查方法 2. 掌握口腔科门诊病历书写的特点 口腔颌面部检查 一 准备工作 1.请患者上治疗椅,调节椅位 2.要有整体观点,听取主诉和病史 3.有充足的光线 4.有顺序的查(先面部再口内),有重点的查 5.操作轻柔 二 常用器械 1.实物 1~2套 2. 使用方法 ⑴口镜:反光和映像作用 牵引口角、唇颊、压舌作用 ⑵镊子：夹持物品、检查牙齿松动度、叩诊 ⑶探针：探测牙体（沟裂、龋、充填物） 探测牙周（牙周探针） 三 检查方法 一)基本检查法： 1.问诊 1〉了解病因、发生、发展、诊治经过 及过去健康情况 2〉要重点突出、深入了解 2.视诊 1〉全身状况：神态、表情等 2〉口腔颌面部情况 a.主诉部位情况 b.有顺序地全面检查 α.颌面部: 发育对称、畸形、肿胀 皮肤 面神经功能 涎腺 β.口腔： 牙齿排列及咬合关系 牙龈状况 粘膜（唇、颊、舌、口底等） 涎腺导管口 3.探诊：探针查 4.叩诊：现正常牙，再患牙 1〉垂直叩诊：根尖炎 2〉侧方叩诊：牙周膜某一侧炎症 5.扪诊 1〉牙松动度 Ⅰ°＜1㎜ 1向移动 Ⅱ° 1~2㎜ 2向移动 Ⅲ° ＞2㎜