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建设项目规划许可及其他事项申报表（样本） 表1-2 【城镇建设项目——市政（交通、管线）线性工程】 申报 单位 （公章） 北京××××××××公司 本单位承诺： 对提交的申报材料实质内容及真实性负责，并依法承担相应法律责任。 委托代理人 安×× 移动电话 1390110×××× （身份）证件号码 11010819660101×××× 固定电话 8807×××× 设 计单位 北京市××××设计院 （公章） 本单位承诺： 对提供的设计文件和图纸表述内容的真实性、准确性、合法性负责，并依法承担相应法律责任。 资质等级 甲 级 资质证号 013×××-sj 注册师证号 013×××-001 项目负责人 施×× 联系电话 6613×××× 建 设 项 目 基 本 情 况 建设内容 ×××××道路工程 项目类别 √普通工程 □机要工程 工程类型 √交通工程（含附属设施） □管线工程（含附属设施） □水利工程（含附属设施） 用地规模 100000 平方米 图幅号 （起止点） 40109-××， 20404-×× 建 设 规 模 线性工程 / 米 附属工程 / 平方米 建设项目 所处环路 □二环以内 □二环～三环 □三环～四环 □四环～五环√五环～六环 □六环以外 其他 / （简要说明） 建设位置 起点： （位于） 海淀 区（县） 百善 乡（镇） （村） 路（街） 途经： 昌平、顺义 区（县） 止点： 通州 区（县） 马驹桥 乡（镇） （村） 路（街） 许可决定获取 获取方式 √申报单位自取 □规划行政机关送达（填写以下送达信息） 送达单位名称 送达单位地址 城镇地区： 区（县） 路（街） 号 乡村地区： 区（县） 乡（镇） （村） 收件人姓名 邮政编码 注：1.请按背面所列“申报事项”选择填报。 2.请详细阅读背面《告知事项》。 申 报 事 项 项目类型 事项类别 申报阶段 申报内容 规划选址 项目 行政许可 事项 建设 项目选址意见 □申报前取得相关部门书面意见的，直接申请办理《建设项目选址意见书》（市政线性工程）。 □申报前部分取得或未取得相关部门书面意见的，规划部门以《规划选址征求意见函》方式，协助征求相关部门意见。 土地储备 项目 行政服务 事项 建设 项目规划条件 □建设项目规划条件（土地储备基础设施建设） 市政建设 项目 行政许可 事项 建设 用地规划许可 □建设用地规划许可证（市政线性工程） □临时建设用地规划许可证（市政线性工程） 建设 工程规划许可 □建设工程规划许可证（市政线性工程） □临时建设工程规划许可证（市政线性工程） 其他 涉及的许可相关内容 原许可证件情况 □规划许可有效期延续 证件名称 □规划许可变更 □规划许可撤销 发文号 □规划许可补充说明 □规划许可附件补发 制作日期 □规划许可证明 行政服务 事项 规划意见书 （建设项目） 单项 工程 □规划意见书（规划方案） □规划意见书【总体(设计)方案】 □规划意见书（初步设计） 管线 综合 □规划意见书（项目综合） □规划意见书（设计综合） 其他 □建设项目征求意见函 □规划意见函复——回复政府部门来函 □规划意见复函——回复建设单位来函 □规划文件核发证明 规划监督事项 □规划核验（验收，市政线性工程） 告 知 事 项 1．本表仅适用于“城镇建设项目—市政（交通、管线）线性工程”项目和水利工程项目的申报。市政交通建设项目包括—“市政交通的建筑工程”和“市政交通线性工程”两类；市政交通建筑工程特指厂（场）站源点工程（申报须使用填写《建设项目规划许可及其他事项申报表【城镇建设项目—建筑工程，市政〈交通、管线〉建筑工程】》）；市政管线建设项目—包括“市政管线的建筑工程”和“市政管线的线性工程”两类。 2．“申报单位”栏须填写建设主体全称并加盖单位印章。委托代理人代行申报