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保密及受控文件北京医院药物临床试验结果审批表药物临床试验登记号药物名称计划完成例数实际完成例数是否遵循试验方案执行是否数据是否可靠准确可溯源是否临床试验总结报告与统计分析报告是否相符是否药物不良事件不良事件无有例记录有无严重不良事件无有例记录有无监查人员意见是否保障了受试者权益是否是否遵循试验方案执行是否研究记录与报告的数据是否准确是否完整无误数据是否可溯源是否监查员签字年月日主要研究者意见签名年月日试验专业负责人意见签名年月日科室主任意见签名年月日试验资料已交日期档案目录清单有无未交保存地点保
保密及受控文件 BHCTC-CTA-RF-013-V1.0
北京医院药物临床试验结果审批表
YWSYJG：
药物临床试验登记号
药物名称
计划完成例数
实际完成例数
是否遵循试验方案执行
□是 □否
数据是否可靠准确、可溯源
□是 □否
临床试验总结报告与统计分析报告是否相符
□是 □否
药物不良事件
不良事件：￡无 □有 （
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