课件：继教石：自身免疫性肝病.ppt

原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗 食管静脉曲张——胆道的肉芽肿性破坏使小门静脉分支闭塞，形成窦前性非硬化性门脉高压（类于肝结节病），故PBC患者可能很早期出现静脉曲张，因而曲张静脉出血不代表终末期PBC。 需上消化道内镜筛查（血小板≦2万者1～2年1次），发现存在应予β-受体阻滞剂或套扎治疗。 原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗 PBC肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）发病率近于慢性丙型肝炎肝硬化者HCC发病率。 已经肝硬化的PBC需定期检查。 原发性胆汁性肝硬化(PBC )预防性治疗 高胆固醇血症 研究显示其是由于慢性胆汁淤积所致，随着病程进展会逐渐降低，故即使合并其他心脏病风险也无须使用他汀类药物。 原发性胆汁性肝硬化(PBC )疾病改善性治疗 主要药物是免疫抑制剂 如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、泼尼松、布地奈德、沙利度胺及秋水仙碱、D-青霉胺等， 但均无明确的组织学及生存期改善证据 原发性胆汁性肝硬化(PBC )疾病改善性治疗 (Ursodeoxycholic Acid. UDCA)是目前唯一可长期获益的药物，剂量15㎎/㎏，每日一次服用；很少患者出现胃肠不适、腹泻、便秘及偶尔瘙痒加重。 对于UDCA生化应答欠佳的无肝硬化（组织学分期Ⅰ～Ⅲ期）的患者，推荐UDCA联合布地奈德（6 ～ 9mg/d）治疗；甲氨蝶呤（0.25mg/kg每周1次）、布地奈德、非诺贝特（160mg/天）可以改善对于UDCA应答欠佳患者的生化指标，但缺乏大样本支持。 经过治疗仍进展到肝衰竭的肝移植是唯一选择，5年生存率70%，10年生存率60%，较少PBC在移植肝上复发。 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 定义：是一种原因不明的以胆系弥漫性、进行性炎症、纤维化和多发性狭窄为病理特征的慢性胆汁淤积性疾病，病变通常累及肝内和肝外胆管，通常导致胆汁性肝硬化、门脉高压和肝衰竭。约2/3 ～ 3/4的患者合并炎症性肠病（inflammatory bowel disease IBD） 小胆管PSC：具备典型的淤胆表现和PSC病理学特征，但胆道造影显示胆管正常 10%～30%患者可并发胆管癌。 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 病因：至今不明 目前观点PSC的发生源自遗传学决定的免疫系统失调 推测自损伤的肠道粘膜吸收的细菌抗原及胆汁酸、病毒感染、缺血性损伤均可能为致病原因。 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 流行病学（北欧地区） 伴发IBD的PSC患者中，48% ～86%为UC,约13%为CD。 仅2.4% ～7.5%的UC和3.4%的CD并发PSC。 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断 典型的胆淤表现+胆系造影+排除其他因素所致的继发性硬化性胆管炎（既往胆道手术、胆道肿瘤、AIDS合并的胆管疾病、胆总管结石、先天性异常、腐蚀性胆管硬化、肝移植后缺血性狭窄、因灌注所致的腐蚀性或化学性损伤） 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断 症状和体征 右上腹不适、乏力、皮肤瘙痒和体质量下降，半数患者可有黄疸、肝脾肿大、色素沉着和表皮脱落，急性胆管炎者极少见 45%患者无症状，仅ALP升高 儿童患者的PSC具有自身免疫性肝炎的特点，转氨酶可明显升高 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断 实验室检查 慢性胆汁淤积至少持续6个月是PSC的特征性生化指标，ALP升高最常见，通常高于转氨酶升高水平，但很少超过正常值5倍，ALP正常者不能排除诊断 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC )诊断 实验室检查 IgG在60%患者中可中度升高 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检出率50%～80%、ANA检出率约7～77%，另外可能检出SMA、抗内皮细胞抗体、抗双磷脂酰甘油抗体等，但均无诊断价值 ANCA通常提示伴有结肠病变 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis PSC ) 影像学检查 造影典型表现为胆管呈串珠样或枯树枝样改变 ERCP仍是首选的检查方法（金