骨科静脉血栓栓塞症的预防 课件.ppt

RAPT评分 辅助检查 1．D-二聚体检测： D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法(enzyme．1inked immunosorbent assay，ELISA)、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82％～94％，特异度为44％～72％；诊断PE的灵敏度为86％一97％，特异度为41％～70％。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。 2．静脉超声： 静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高(灵敏度为97％、特异度为94％)。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。 3．静脉造影： 静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损(intraluminalfilling defect)，判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。 4．CT静脉成像(computer tomography angiography，CTA)： 一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2％，特异度为95.9％。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。 5．MRI静脉成像： MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5％，特异性为94.8％。 DVT筛查流程 推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。 1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。 2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500?μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10μg/L为阴性标准。 3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案： ?　　①若患者为低风险：不建议对此类患者行进一步血栓相关检查； ?　　②若患者为中、高风险：建议每隔2天动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声； ?　　③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。 4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查 ?　　①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。 ?　　②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。? 5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法： 可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。 创伤骨科患者DVT的筛查流程  DVT的治疗(一)术前确诊DVT的治疗（图2） 术前确诊DVT的治疗： 创伤骨科患者在术前确诊为DVT(新鲜近段血栓)，如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建