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冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 作者：胡大一 孙艺红??来源：本站整理??发布时间：2008-6-23 11:57:26 减小字体 增大字体 冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 ???? 由中国医师协会循证医学专业委员会组织的《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》经过在中国心血管网上一个月的意见征求,得到了临床广大医师的热烈响应。从9月5日—9月30日，参与《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》的医师有6000多人，提出意见或者修改建议300多条。中国医师协会循证医学专业委员会根据大家提出的修改意见和建议，对《冠状动脉粥样硬化性心脏病抗栓治疗专家共识》进行了再次的修改。 前言 ??? 血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者、经皮冠脉介入治疗（PCI）围手术期辅助治疗和ST段抬高心肌梗死（STEMI）辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）后的治疗等，恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。迄今为止，针对冠心病抗栓治疗的新型药物不断出现并进行了大量循征医学研究，但仍存在一些没有明确的问题，有待于更多的研究和统一认识。此外，更重要的是如何促使中国的临床医生将已经明确的治疗策略积极转化为日常的临床实践。因此，制定一个适合中国国情的治疗策略显得很有必要性和十分重要。本文力图提供一个简单明确的抗栓治疗规范指导冠心病的临床治疗实践。 抗血小板治疗 ??? 目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂、静脉糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）拮抗剂。 1．阿司匹林???? ??? 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，因此是一种较弱的血小板抑制剂。主要不良反应是出血，特别是胃肠道（GI）出血，但小剂量75－150mg/天时较少，没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的病人都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。 ??? 阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病病人中疗效是一致的，一旦就诊，治疗应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异： ??? NSTEACS患者，即刻75－300mg口服，随后均长期治疗，每天75－150mg；??? STEMI：怀疑为STEMI的胸痛患者，应该给予阿司匹林150-300mg嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌证或已经服用；STEMI病人无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后无限期治疗，每天75－150mg；稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者每天75－150mg； NSTEACS或STEMI后，CABG术前不应停药。且CABG术后应尽快（24小时内）开始阿司匹林（75-300mg）； ??? 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时给予阿司匹林75mg～300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。 ?阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠脉事件风险大于1.5％/年的患者，阿司匹林用于一级预防是安全和值得的；有中等冠脉事件风险的患者，（以年龄和心脏危险因素为标准，10年心脏事件风险10％），建议使用阿司匹林75-150mg/天，优于维生素k拮抗剂（VKA）或不接受抗栓治疗。 服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者，推荐使用小剂量阿司匹林(≤100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。 ??? 药物相互作用：不应同时使用布洛芬，可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非类固醇抗炎药物者应选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。?? ??? 正确认识“阿司匹林无效”或“阿司匹林抵抗”：估计有5.2％－40％服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差异，即所谓“阿司匹林抵抗”。抗血小板药物的抵抗可能广泛存在，不能因此而放弃抗血小板治疗。目前，还不推荐常规应用实验室方法测定血小板功能以评价阿司匹林的抗血小板作用。 2．ADP受体拮抗剂??? ??? 噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化，其通过与P2Y型特殊巯基受体结合，抑制A