意外伤害保险.ppt

* 三、意外伤害保险的保险责任 3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 （1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。 （2）意外伤害是死亡或残废的近因。 （3）意外伤害是死亡或残废的诱因。 当意外伤害是被保险人死亡、残废的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。 案例:意外伤害保险责任的确认 2008年9月9日,赵某为其父向某保险公司投保了10万元的终身寿险和5万元的意外伤害保险。2009年4月17日，被保险人赵父被人发现倒卧在其居所附近的自行车棚内死亡（脑中风）。家属向保险公司提出索赔请求。保险公司经调查，对终身寿险10万元保险金给付责任无疑义，但对给付5万元意外伤害保险金有疑义。家属上诉法院。 焦点：①意外跌倒→脑中风→死亡 ②脑中风昏厥→跌倒→加速脑出血→死亡 本案由于保险公司无法举证被保险人生前患有高血压，故法院没有认定被保险人的死亡近因为高血压诱发脑中风，因此，法院判决被保险人系先行跌倒受伤后引起脑中风死亡，保险公司给付意外伤害保险金5万元。 三、意外伤害保险的保险责任 案例：在保险期内出险而在期满后死亡 2012年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”（学平险），保额1万元，保险期限一年。自2012年9月1日至2013年8月31日止。2013年开学秋季开学，郭晓莲升入三年级，继续参加学平险，保额提至2万元。保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日止。 2013年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，抢救无效死亡，医生诊断死亡原因为狂犬病。经郭父回忆，她女儿确实被狗咬过，时间为2013年7月15日，因当时女儿并无症状，他也未在意。 事后，郭父作为被保险人的法定继承人，要求保险公司按照合同约定给付保险金2万元，保险公司只同意给1万元，是否合理？ 三、意外伤害保险的保险责任 * 四、意外伤害保险的给付 意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。 （1）死亡给付。死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。 （2）残疾给付。 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示，残废保险金数额的计算公式是：残废保险金＝保险金额×残废程度百分率 在意外伤害保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。 * 四、意外伤害保险的给付 （3）医疗保险金给付。有医疗费用责任的意外伤害险中，由于意外伤害导致医疗费用支出时要进行医疗保险金的给付。（完全根据双方合同约定进行）。 （4）误工费用给付。承担意外伤害导致被保险人暂时不能正常工作而发生的损失的意外伤害保险要给付此保险金。通常给付其正常工作收入的一定比例。 案例分析 【案情介绍】谭女士投保人身意外伤害险一份、附加医疗费用保险一份，保险金额分别为5万元和1万元。保险期限内一天夜间，谭女士骑车不慎被轿车违规驾驶撞伤，次日在当地公立医院诊断为右腿严重骨折，虽经医院治疗但仍然留下终身残疾，治疗费用为1万元。经交警部门裁定，此次事故由肇事车主张先生负全部责任。张先生向谭女士支付民事赔偿金3万元，其中，伤残金2万元和医疗费用1万元。谭女士出院后，持保险合同向保险人提出索赔金额6万元。保险人以车主已承担对保险人的赔偿责任为由拒赔。为此，谭女士与保险人发生争执。 请问：本案保险人能否拒赔？如果不能，应给付多少？ * 案例分析 【案例评析】本案是一起涉及意外伤害保险给付和医疗费用保险赔偿两类不同性质的人身保险合同索赔案。不考虑责任方，本案谭女士发生意外事故，保险人按下述两项计算： （1）保险人依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所规定的残疾程度对应的保险金额比例计算，应给付谭女士2.5万元残废保险金； （2）医疗保险合同中绝对免赔额为100元，按照共同保险条款规定，保险人给付比例为80%。那么，保险公司的赔付金额应为：（10000-100）*80%，即给付意外医疗保险金额7920元。 * 案例分析 【案例评析】因此，本案处理如下： （1）意外伤害保险合同是定额给付合同，只要符合意外伤害条件，保险公司就不能因车主已支付伤残金而拒付伤残保险金，保险人必须按合同约定金额给付2.5万元伤残保险金。 （2）医疗保险是补偿性合同，须贯彻损失补偿原则。由于谭女士已从致害方处如数获