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计划类别： 指南代码： 徐州市新型研发机构补助申请表 机构名称： 单位地址： 主管部门： 申报日期： 年 月 日 徐州市科技局 二○一七年 一、机构基本信息 申报单位名称 成立日期 注册资金 统一社会信用代码 机构性质 （单选）□事业单位 □企业 □民办非企业 技术领域 （只能填写大写字母，最多填写三项） A.软件 B.信息服务 C.集成电路及电子元器件 D. 网络与通信 E.计算机设备与终端 F.显示技术及产品 G.生物医药 H.生态与环境 I.新能源 J.新材料 K. 医疗器械 L.医疗卫生 M.农业与海洋 N.先进制造与装备 O.交通与城建 P.其他 研发类型 （只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研究 B. 应用研究 C.试验发展 D.技术孵化 E.技术服务 F.企业孵化 法定代表人/ 单位负责人 姓 名 职 务 身份证号 联系人 姓 名 职 务 电子邮件 电 话 手 机 QQ 或微信 单位通信地址 邮 编 人员情况 总人数 人 其中全职研发人员数 人 高级职称 人 博士 学历 人 获得省级 以上资助 人才 人 基础条件情况 仪器设备原价总值 万元 办公和科研场所面积 平方米 万元以上仪器设备数 台套 机构财务情况 机构总收入 万元 其中研发等科技 服务收入 万元 研发等科技服务收入占总收入比 例 % 来自徐州企业的服务收入占科技服务总收入的比例 % 最 大 关 联 单 位 （有股权关系） 服务收入 最大关联单位（有股权关系）服 务收入占营业收入比例 研发支出 总 经费 专利情况 上年度专利申请 数 件 其中 发明专 利数 件 PCT 专利数 件 上年度专利授权 数 件 其中 发明专 利数 件 PCT 专利数 件 标准情况 制定标准 件 其中国家标准 件 社会效益情况 孵化企业数 家 孵化企业上年度主营业务收入 万元 服务企业数 家 二、机构创新活动情况 1、机构简介（包括建设模式、组织架构、股权结构、人才队伍、 产学研合作平台、社会影响力等）。 2、研发服务与成果转化情况（包括掌握产业共性或关键技术情 况、研发服务与成果转化成效、做法及典型案例等，其中典型案例 不少于 2 个）。 3、创业孵化情况（包括创办和孵化企业方式、成效等）。 4、体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机制、服务模式等）。 5、社会信用情况（介绍机构的社会信誉情况，近两年是否有被投 诉或诉讼情况，判处结果等）。 6、补助经费主要用途预算。补助经费主要用于研发平台建设、开展相关研发活动等。 科目名称 预算数 其中：省拨款 （一）直接费用 1、设备费 （1）购置设备费 （2）设备试制费 （3）设备改造与租赁费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、基础设施建设费 12、其他支出 （二）间接费用 其中：绩效支出 三、审核推荐意见 申报单位 我单位已对项目申报材料进行了认真审查，确认项 目及所附材料的真实性，并对此负责。 法人代表（签章）： （公章） 年 月 日 主管部门 推荐意见 （公章） 年 月 日 四、有关附件 1、由在省科技厅备案的省重点科技项目经费审计中介机构出具专 项审计报告。 2、与机构相关的营业执照、组织机构代码证、法人证书复印件或 民政部门核发的登记证复印件等。 3、上年度承担的国家和省主要科技计划项目清单。 4、取得的知识产权、主要科研成果证明材料。 5、上年度科技成果转化项目清单及为徐州企业服务收入清单。 6、其他证明材料。 专项审计报告封面及目录 ××有限公司（院、所、中心） 新型研发机构研发经费 专项审计报告 ××专审字[20××] ××号 目录 一、 专项审计报告…………………………………………………1 二、 已审附表 1、 机构投资主体表………………………………………………× 2、××年度研发及科技服务收入明细表………………………………× 3、××年度非财政经费支持的研发费用