急性心衰治疗进展模板课件.pptVIP

但是临床仍然面临一个棘手的问题就是：病死率居高不下。美国ADHERE心衰登记2004年底报告显示：心功四级的患者1年死亡率是50%。 自2001年10月开始累积观察急性失代偿心衰住院患者N=150,745 OPTIME-HF试验已经证明米力农可提高心衰患者的远期死亡率，临床限制使用。 * 在过去的30年里，心衰的对症治疗已经取得了很大的进展。OPTIME-HF试验已经证明米力农可提高心衰患者的远期死亡率，临床限制使用。 * 尤其是增加了对远期死亡率，因此，使用该类药物不亚于饮鸩止渴。在我们找到疗效相当但对远期死亡率有改善的药物之后，该类药品迟早要退出舞台。 * 鉴于急性心力衰竭的治疗目前还没有循证医学的证据，尚未建立标准的治疗指南，仍沿用传统的以血流动力学模式下的经验用药，主要是改善临床症状，即静脉利尿剂、洋地黄和血管扩张药 * * * * 新活素的作用机理是作用于效应器细胞膜上利钠肽A型受体，该受体与鸟苷酸环化酶藕联，鸟苷酸环化酶激活后使三磷酸鸟苷 (GTP) 转化为环一磷酸鸟苷 (cGMP)，作为第二信使， cGMP再激活下行酶信号通路－－ cGMP依赖的蛋白激酶(PKG-1)，从而发挥广泛的药理作用，如均衡扩张血管、尿钠排泄、神经激素抑制和拮抗心脏重塑，以及心肌细胞保护作用。 关于脑利钠肽的作用机制目前研究已逐渐明朗；这是美国伯明翰州Mayo临床基金会的研究员Burnett博士发表在1999年Hypertension杂志(美国AHA主办的专业期刊)上的一篇综述文章关于脑利钠肽作用机制的总结。 Burnett博士也是BNP基础研究的首席科学家。 * 首先，新活素均衡地扩张全身血管，包括动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。这是新活素改善心衰患者血流动力学指标的随机双盲对照试验，可以看到给药4小时后，心衰受试者的RAP（右房压）、肺毛细血管楔压（PCWP）、外周循环阻力（SVR）较对照组显著降低，心脏指数（CI）和每博指数（SVI）较对照组显著增加，而对心率没有影响。 该篇文章发表在1998年美国心衰杂志，对16例失代偿性心衰患者进行的随机双盲对照试验研究结果，评价脑利钠肽对循环血流动力学参数的作用。给受试者静脉滴注脑利钠肽4小时(0.015 ?g/kg/min) 。肺毛细血管楔压（PCWP）代表左室前负荷；外周循环阻力（SVR）代表左室后负荷。 RAP(right arterial pressure):右房压； PCWP(Pulmonary Capillary Wedge Pressure )：肺毛细血管楔压，反应左心功能及其前负荷的可靠指标 ，正常应控制在20-24mmHg范围内； SVR(Systemic Vascular Resistence)：外周循环阻力，反映体循环血管床阻力的指标； CI(Cardiac Index)：心脏指数，单位体表面积的每分心输出量（CO/m2），正常值为2.5～3.5L/min/m2,心力衰竭时心指数降低 ； SVI(Stroke Volume Index)：心脏每博指数 Reference: Abraham WT, Lowes BD, Ferguson DA, et al. Systemic hemodynamic, neurohormonal and renal effects of a steady-state infusion of human brain natriuretic peptide in patients with hemodynamically decompensated heart failure. J Card Fail. 1998;4:37–44. * 以下三张幻灯片是取自发表在2002年美国著名的医学杂志(JAMA)上的一项脑利钠肽与硝酸甘油治疗急性CHF的试验结果。这是一个随机双盲对照的多中心临床试验，因试验设计科学合理，结论可靠，成为美国FDA批准脑利钠肽上市的最关键的临床依据。 试验对127例心导管置入的心衰患者比较对照和硝酸甘油对体循环和肺循环血流动力学参数的作用。 这张幻灯片显示给药3小时后，各组患者心导管测得肺毛细血管楔压的变化，左图是PCWP实际值随时间的变化，右图是PCWP与基线的差值随时间的改变情况。可见给药15分钟后脑利钠肽组PCWP显著降低，低于硝酸甘油组，而硝酸甘油组与对照无显著差异。脑利钠肽降低PCWP作用起效快，疗效明显。 (注释：能提供该篇文献的原文) VMAC试验简介：急性充血性心力衰竭扩血管治疗的有效性和安全性 试验设计：前瞻性多中心随机双盲试验，55个临床研究单位 489例心衰住院病人，年龄65岁 3个治疗组