复合伤的麻醉课件.ppt

医学资料 外伤多发的原因 人口众多 目前汽车的生产和使用量世界第一 酒驾 自然灾害：地震 泥石流 大量在建建筑 劳动保护措施不完善 民众缺乏基本的急救知识 气道评估 MP分级，甲骸间距，后仰程度 明显的外伤 肿胀、瘢痕、出血 气肿 气管偏移 颈部疼痛、压痛 所有外伤都要注意颈椎的问题 呼吸评估 手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。 进一步评估： 发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等 有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折 双肺呼吸音是否正常、减弱、消失 对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸 循环评估 心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。 改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。 急性失血时红细胞比容和血红蛋白往往不能作为准确的判断指标。 伤残 对麻醉医生来说主要指意识水平的评估 包括清醒、对语言刺激有反应、对疼痛刺激有反应、完全无反应 暴露 为了查体和操作的方便，需要将患者的衣服脱掉。脱掉衣服后，更应该重视保温。 急诊复合伤病人涉及各科问题: 1.脑外：颅内出血以及颅骨骨折与脑干损伤? 2.胸外：心肺创伤出血与气胸,以及大气管损伤问题? 3.普外：实质脏器出血空腔脏器破裂?出血? 4.泌外：肾脏出血与输尿管膀胱损伤? 5.骨科：颈椎和胸腰骶椎盆腔与脊髓损伤? 6.颌面外科须考虑颌面部骨折等问题. 复合伤的处理 先处理可危及生命的脏器系统功能问题; 继之处理其他涉及的脏器系统功能问题. 必要时多部位多科室同时手术 对麻醉医生来说，急诊外伤病人最重要的两个问题是：循环和呼吸。任何一处外伤的诊断和治疗不当都会导致呼吸和循环的问题，因此，必须对相关外伤的诊断和处理全面的掌握。 麻醉诱导 司可林 适应症： 饱胃 快速诱导 禁忌症： 肾功能衰竭 高血钾 烧伤24小时以上 瘫痪 等 诱导 任何麻醉药物都会导致血压下降，因此最好缓慢多次给药。对于已经深昏迷的病人，如果有必要，可不给麻醉药，直接给肌松药。 对于昏迷病人 体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理 CT 检查是首选，极高的敏感性和特异性 颈部平片，不能看到韧带损伤。 插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。 手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施 怀疑和证实颈椎损伤者 第一次插管成功率90% 第二次插管成功率90% 喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90% 不到1%的病人需要气管切开 术中管理 没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。 用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降。 由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要 多巴胺？ 增加心率：心率过快，影响心脏的充盈 导致心率失常 增加心肌氧耗 受体选择性低 治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的 容量治疗的目标 维持一个可以让人接受的血压和心率 HCT在25%以上 PT APTT INR 正常范围（早输血浆） 血小板大于五万 钙离子浓度正常 体温大于36度 预防酸中毒：靠容量、血液、改善微循环 不靠碳酸氢钠 DIC 外科有效止血 液体+输血 尽早使用血浆、血小板 DIC DIC DIC的本质就是内环境的极度混乱，治疗方法 重建一个不那么混乱的内环境：红细胞、血浆、血小板、冷凝集和凝血因子等都要足量。 术后 术后能拔管就拔管，呼吸循环意识问题严重最好送ICU。 医学资料 有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便 在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。 外周静脉的建立最好是双通道同时补液。 麻醉后可穿中心静脉补液和测压 有创监测不应延缓手术和液体复苏的进程。 医学资料 主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液 容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。 医学资料 单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。 这时候的主要任务是恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。 如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。 医学资料 医学资料 如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。 对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。 医学资料 对于合成胶体，要注意其过敏和抑制血小板功能作用 － 最好不超过1500毫升，不然会影响凝血