13住院诊管理与持续改进管理目录.docVIP

住院诊疗管理与持续改进目录 一、住院诊疗管理组织结构 二、住院诊疗管理小组及工作职责 三、住院诊疗管理相关制度 四、住院诊疗管理与持续改进制度培训记录 五、住院日超30天患者登记表 六、住院超30天患者分析记录 七、30天内非计划再入院患者登记分析表 八、本月住院疾病监测指标（科室前五位：*18个重点疾病） 九、住院诊疗管理与持续改进月分析记录 十、职能部门督导记录 一、住院诊疗管理组织结构 1、临床医生的组织结构（按职务） 科室主任 科室主任 科室副主任 医疗小组组长 医疗小组主管医师 小组内住院医师 研究生实习医师 进修医师或本科实习医师 2、临床医生的组织结构（按职称） 主 主任医师 主治 医师 副主任 医师 住院 医师 进修医师 轮转生或见习医生 主治医师 住院 医师 进修医师 轮转医师或见习医师 二、住院诊疗管理小组及工作职责 组 长： 副组长： 组 员： 住院诊疗管理小组职责： 1、在科主任领导下，落实医疗核心制度及诊疗规范，做好住院病人全过程诊疗管理，为患者提供规范化、同质化医疗服务。 2、定期组织住院患者诊疗管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室住院病人诊疗管理质量持续改进。 3、加强住院超30天患者管理，对于住院超30天患者及时登记并上报医务科，总结分析原因体现持续改进。 4、加强患者平均住院日管理，不断改进住院诊疗管理和流程，达到科室平均住院日目标值并力争不断缩短平均住院日。 5、与医院住院诊疗管理小组沟通，对医院住院诊疗管理小组督导检查发现的问题及时反馈并整改，及时记录科室需要的解决问题，向医院住院诊疗管理小组汇报。 住院诊疗管理小组工作计划与方案： 1、加强住院诊疗管理相关制度的培训学习，培训要有相关记录并存档。 2、加强科室专业知识学习更新，及时跟踪国内外最新学科进展，根据《制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定》及时制定更新科室诊疗指南与操作规范，每年召开一次临床诊疗指南与操作规范更新相关会议。 3、科室对住院诊疗管理每月自查一次并及时记录，对发现的问题提出整改意见并在下月检查中对整改的情况进行重点检查。 4、对医院住院诊疗管理小组督导检查发现提出的问题及时反馈并制定整改意见，及时落实医院住院诊疗管理小组的各项制度。 5、加强住院诊疗流程管理和优化，根据科室和医院检查督导发现的问题不断改进住院诊疗工作，缩短平均住院日。 6、对住院超30天患者每半年总结分析一次，进行分析评价，总结经验教训，不断降低住院超30天患者人数。 三、住院诊疗管理相关制度 1、患者病情（风险）评估管理制度； 2、患者知情同意告知制度； 3、加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定； 4、会诊制度； 5、关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定； 6、出院、随访及复诊预约制度； 7、出院患者随访流程； 8、关于缩短平均住院日的管理规定； 9、住院时间超过30天的患者管理与评价制度； 10、科室临床诊疗指南与操作规范； 11、山东省病历书写基本规范(2010年版)； 患者病情（风险）评估管理制度 对患者进行评估工作由在我院注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 二、对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，由患者签字确认，记录在患者的门诊病历中。 三、病人入院后，主管医师应24小时内对病人全面情况进行再评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估及诊断，评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。以便参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 四、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 五、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随时评估两种形式，及时调整治疗方案。 六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 七、手术科室手术前要对患者的病情实行评估，术前主管医师应根据病史、体格检查影像与实验室资料等对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术完成后24小时内手术大夫、麻醉医师要对患者病情进行评估，并根据评估