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PAGE PAGE 4 神经外科诊疗常规 第一章 颅脑损伤 第一节 头皮损伤 【诊断】 一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。 二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。 三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。 四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。 五、头皮血肿 根据血肿部位可分为三种： (一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。 (二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。 (三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。 【治疗】 一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。 二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。 三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。 四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。 第二节 颅骨骨折 闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占15％～40％。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。 颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。 【诊断】 一、头部外伤史。 二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。 三、颅底骨折 (一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。 (二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。 (三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。] (四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。 【治疗】 一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。 二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。 三、颅底骨折 (一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。 (二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。 第三节 脑损伤 脑震荡 头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。 【诊断】 一、明确的头部外伤史。 二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。 三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。 四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。 【治疗】 一、伤后可在急诊室留观24—48h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。 二、急性期最好卧床休息1～2周，减少脑力活动。 三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。 四、心理治疗，增强康复信心。 五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。 脑挫裂伤 脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。 【诊断】 一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加 深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。 三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如