伤口初诊评估记录单.docVIP

伤口初诊评估记录单 病历号 姓名 性别 年龄 伤口类型 伤口部位 致伤原因 持续时间 初诊时间 影响愈合的全身因素 ○糖尿病 ○贫血 ○风湿性关节炎 ○肠炎 ○自身免疫性疾病 ○恶性肿瘤 ○肾脏病 ○心肺功能不全 ○血管疾病 ○吸烟 ○异物反应 ○皮肤过敏 其他 最近一周或长期服用的药物 ○类固醇激素 ○细胞激动素 ○免疫抑制剂 ○抗生素 ○止痛剂 其他 营养状态 ○食欲好 ○一般 ○差 ○吞咽困难，进食少 ○管饲+营养补充剂 ○仅管饲 ○静脉输液 ○肠外营养 ○排便异常（腹泻、便秘） 体重指数（BMI=体重kg/身高m2） ○女≤19 ○男≤20 ○女20-24 ○男21-24 ○男≥25 ○最近体重下降 kg ○最近体重增加 kg 。分析原因 移动能力 ○正常，不受限制 ○轻度限制，辅助下能完成体位移动 ○非常受限，需要别人帮助 ○不能移动，完全依赖他人帮助 活动能力就与方式 ○自主活动 ○搀扶活动 ○器械辅助活动（拐杖或轮椅） ○卧床不活动 ○床上活动 ○室内活动 ○户外活动 ○活动有规律 ○活动无规律 伤口局部评估（TIME原则） 大小（长×宽） cm2，深度 cm,T(tissue):红色 %，黄色 %，黑色 % I（infection/inflammation）:渗液性质（血性，血清性，脓性） ml/24h；渗液颜色 （绿色，黄绿色，褐色）；气味（腥，臭，恶臭，无味） M（moisture）:周围皮肤组织（正常，浸渍，湿疹，溃烂） E（edge）：伤口边缘（红肿，紫绀，苍白，增厚，翻卷，有潜行（潜行： 点钟方向 Cm， 点钟方向 cm， 点钟方向 cm， 点钟方向 cm））。 伤口疼痛分级（无，轻度，中度，重度，剧痛） 伤口问题分析：伤口感染，供血不足，组织水肿，坏死，纤维化，纤维钙化，引流不畅 伤口局部处理：○细菌培养 ○病理检查 ○敷料 清洗溶液：○生理盐水 ○碘伏 ○双氧水 ○其他