多发伤病人围手术期肺保护（院内）.pptVIP

多发伤病人围手术期肺保护 石排医院外一科 孟 兵 主要内容 1、多发伤病人特点 2、多发伤病人肺部并发症及相关因素 3、多发伤病人围手术期肺保护策略 4、雾化疗法介绍 5、小结 1、多发伤特点 复合伤：由机械、化学、热力、电流、核等两种以上因素致伤； 多发伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，其中一个部位达到严重程度损伤； 多处伤：由机械致伤因素造成的大于两个部位的损伤，各部位均不严重时。 1、多发伤特点 触目惊心、惨不忍睹（惨重）； 争分夺秒、刻不容缓（紧急）； 丝丝相扣、盘根错节（广泛）； 危机四伏、险象环生（危重）； 瞬息万变、此起彼伏（多变）； 举步为艰、如履薄冰（艰难）。 1、多发伤特点 伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 应激反应重 感染率高 MODS发生率高 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 多发伤病人 多发伤病人 2008、7-2010、8外一科每月外伤危重病人数趋势图 忧 虑 多发伤病人由于病情危急、手术创伤重、侵入性操作多以及昏迷等特点，是医院感染的高发区； 肺部感染是多发伤病人最常见并发症。 2、多发伤病人肺部并发症及相关因素 多发伤病人肺部并发症可以发生在围手术期的任何阶段：麻醉诱导、维持、体外循环、手术中及术后。在临床实际中，尤以手术后肺部并发症最为常见。 多发伤病人常见肺部并发症 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等 上腹部手术围手术期肺部并发症 手术 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素。 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加。 麻 醉 手术过程中,麻醉用药及气管插管等操作均可诱发支气管痉挛的发生。 高位硬膜外麻醉可使胸交感神经被阻滞，副交感神经相对兴奋，诱发哮喘（支气管痉挛）。 分泌物对呼吸道的刺激等均可诱发支气管痉挛。 支气管痉挛 支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一，美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡。 患者一旦发生严重支气管痉挛，尤其是在手术麻醉期内，如处理不及时，可致严重缺氧和二氧化碳蓄积，甚至危及生命。 支气管痉挛预后 呼气性呼吸困难，终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引起血流动力学改变，严重时危及生命； 排痰不易，继而引发肺部感染，需吸痰，肺不张； 脱机困难，病情反复迁延，延迟痊愈，延迟出院。 3、多发伤病人围手术期肺保护策略与措施 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。 3、多发伤病人围手术期肺保护策略与措施 3.1 术前评估 3.2 术前准备 3.3 麻醉选择 3.4 术中管理 3.5 术后处理 3.1 术前评估 认真询问病史 详细体格检查 术前肺功能评估 手术风险、范围 3.2 术前呼吸道准备 呼吸道清洁药物 体位引流 胸背部拍击 手术当天进手术室前雾化吸入抗胆碱能支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气管痉挛的发生风险。 3.3 麻醉选择 由于呼吸系统在麻醉中的特殊意义，不论我们准备采用何种麻醉方式，均应向患者及家属详细了解既往史和现病史至关重要，特别是呼吸系统相关的症状。然后结合查体和实验室报告进行准确评估，才能针对个体进行恰当的麻醉准备。 3.4 术中管理 缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定 规范术中输液 3.5 术后处理 保持呼吸道管理 有效镇痛 合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他： 术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管 3.5 术后呼吸道管理 祛痰 尽早开始雾化吸入 解除支气管痉挛，扩张气道，利于痰液排出；解除水肿，预防肺炎、肺不张等并发症。 激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段 鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流 4、雾化疗法介绍 4.1 雾化疗法目的 4.2 雾化疗法特点 4.3 雾化疗法装置 4.4 雾化疗法药物 4.1 雾化疗法目的 将药物雾粒或微粒悬浮于气体中，提高吸入呼吸道和肺部沉积，达到迅速、有效和无痛苦的治疗作用。 人体肺部表面积很大，呼吸道黏膜和黏膜下层组织有丰富的药物受体，最适合以局部吸入活性药剂来治疗呼吸系疾病。 4.2 雾化疗法特点 直接作用于呼吸道靶器官，起效快 全身吸收量少, 副作用小 可同时吸入几种药物 不含防腐剂，刺激性小 对病人吸入配合要求低 湿化气道，稀释痰液 4.3 雾化疗法装置—氧气驱动 高速墙式给氧装置或氧气瓶 氧气流量在6－8升/分时能获得最佳气雾 4