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药品不良反应报告例文 　　紧急□一般√编号：□□□□□□□□□□□□□□□　　药品不良反应报告表　　医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：报告日期：XX年1月18日　　患者姓名：高凤荣性别：男□女√　　体重:56　　家族药品不良反应：有□无□不详√出生日期：1967年4月2日民族：汉　　病历号:　　工作单位或地址：张家口市二毛纺厂　　反应情况：有√无□不详□　　原患疾病：慢性(转载于:写论文网:药品不良反应报告例文)气管炎急性发作不良反应　　名称:速发性哮喘反应不良反应发生时间：XX年1月19日电话：既往药品不良　　不良反应的表现：　　因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。　　不良反应处理情况：　　立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。　　用药原因　　怀疑引起不良反应的药品　　黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司30mlXX年1月17日　　慢性气管炎急性发作注射液静滴10：00-10：02　　并用药品　　5%葡萄糖注射液251医院制剂中心XX年1月17日　　溶媒灭菌溶液静滴500ml10：00-10：02　　不良反应的结果：治愈√　　间：年月日　　对原患疾病的影响：不明显√病程延长□　　不良反应分析　　1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□导致死亡□病情加重□导致后遗症□表现：好转□有后遗症□表现：死亡□直接原因：死亡时　　2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□　　3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□　　4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√　　5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□　　关联性评价　　名：　　国家药品不良反应监测中心:肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：　　其它：　　报告人职业：医生√药师□护士□其他□　　报告人签名：******省级药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签　　附表1　　药品不良反应/事件报告表　　首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般?报告单位类别：医疗机构?经营企业□生产企业□个人□其他□　　13　　例子2　　：国家食品药品监督管理局制　　可疑医疗器械不良事件报告表　　告日期：XX年1月8日编码：???????????　　系地址:邮编：联系电话：　　14