破伤风护理查房.ppt

破伤风患者护理查房 Tetanus patients nursing ward round 目录 CONTENTS 病史介绍 Medical history introduce 01 专业知识 Relevant professional knowledge 02 院感防控 Hospital infection prevention and control 05 气道管理 Artificial airway management 06 护理诊断 Nursing diagnosis 03 护理措施 Nursing measures 04 病史介绍 病史介绍 基本信息 姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁 住院号：XXXXXXX 入院时间：201X-10-29 08:15 生命体征 T:36x2℃ P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh 入院主诉 患者主诉右足外伤10天，全身痉挛2天，张口困难。 病史介绍 体格检查 步入急厅，平卧体位，病情痛苦，言语不利，急性面容，模糊，呼吸急促瞳孔等大等圆，直径4mm光反应灵敏。张口困难，颈项强直后仰，肌肉痉挛，足底部见一2cm伤口，有脓液渗出；双侧跟腱反射亢进，双侧肱三头肌腱反射亢进，四肢肌力测不出。其余体格检查未见明显异常。 于2014-10-29由急诊大厅收入ICU监护治疗。 病史介绍 * 01 02 03 保持呼吸道通畅，加强吸痰引流，间断肺复张，呼吸机辅助呼吸。 控制痉挛，镇痛镇静；使用肌松剂。 抗感染，清除原发病灶 相关治疗 病史介绍 * 04 05 06 使用抗毒素剂 营养支持 纠正内环境紊乱 相关治疗 病史介绍 * 07 08 09 保持大便通畅 加强心理护理 加强监护 相关治疗 专业知识 专业知识 * 大家猜猜图片上是什么？ 破伤风杆菌 专业知识 * 破 伤 风 由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血症。 实质是毒血症 定义 专业知识 * 直接侵入 人体伤口内 人体抵抗力低 PART ONE PART TWO PART THREE 有一个厌氧环境 治病条件 专业知识 * 发作期 潜伏期 一般为6～12天，个别病人可于伤后1～2天 发病，最长可迟达数月。潜伏期越短，预后越差。 前驱期 无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等；常持续 12～24小时。 咬肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋间肌 （咀嚼不便）（苦笑面容）（颈项强直）（角弓反张）（屈曲）（呼吸困难、窒息） 任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。 临 床 表 现 专业知识 * 一般痉挛状态；无呼吸困难；无抽搐；无或轻微吞咽困难。 轻度 轻-中度牙关紧闭 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 明显痉挛；轻-中度但短暂的抽搐；中度呼吸困难并呼吸频率30次/分；无抽搐；轻度吞咽困难 中度 中度牙关紧闭 全身性痉挛状态；反射持续抽搐；呼吸频率40次/分;严重呼吸困难，严重吞咽困难；心率120次/分。 严重 严重牙关紧闭 Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定包括心血管系统；严重的高血压何心动过速与低血压和心动过缓交替；任何一种形式持续存在。 非常严重 破伤风Ablett分级 专业知识 * 01 对伤口进行彻底清创，清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需 扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流。 清除毒素来源 02 1、注射破伤风抗毒素（TAT ）（1万～6万U） 2、注射破伤风人体免疫球蛋白（TIG)。 （3000～6000U，只用一次） 中和机体内游离毒素 治疗原则 TAT皮试液配制？ TAT皮试液配制 每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理盐水稀释至1ml（含150IU），皮内注射0. 1ml含15IU。 + 将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则较少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。 皮试液配制： 脱敏注射： 专业知识 * 03 使用镇静及解痉药肌松剂。 目的是使病人镇静，降低其对外界刺激的敏感性，控制或减轻痉挛。 控制并解除肌痉挛：是治疗的重要环节。 04 呼吸道并发症 ；水电解质代谢紊乱和营养不良 ；感染。 预防并发症 治疗原则 专业知识 * 主动免疫法 破伤风类毒素(TT) 被动