中国中药产业技术创新战略联盟成员申请表（科研机构、高校）资料.docVIP

附件一 重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（科研机构、高校） 单位名称 详细地址 邮政编码 法人代表或负责人 电话 单位网址 联系人 电话 电子邮箱 单位性质 □科研院所 □高等院校 □其它（请注明） 职工人数 其中：具有高级职称人数 院士（不含兼职）数： 博士导师数量： 科研创新、人才培养与应用平台情况(可多选) □国家级重点学科 级别： 名称： □重点实验室（○国家级 ○省级） 名称： □工程(技术)研究中心（○国家级 ○省级） 名称： □博士点 数量： 方向： □博士后工作站 数量： 方向： □其他科研机构（请注明）： 中医药相关的优势领域(可多选) ○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 可合作转化的中医药技术与成果（可附页介绍） 技术与成果名称 预期用途 主要完成人 能够为本联盟提供的支撑条件 申请单位意见 负责人签章： （公章） 年 月 日 联盟理事会意见 审批人： 年 月 日 附件二 重庆中药产业技术创新战略联盟成员申请表（企业） 单位名称 详细地址 邮政编码 法人代表 电话 单位网址 联系人 电话 电子邮箱 单位性质 □国有企业 □集体企业 □股份有限 □有限责任 □中外合作 □港澳台合资 □港澳台合作 □其它（请注明） 注册资金 (万元) 职工人数 其中: 科技人员 资产总值 (万元) 资产负债率 上年度销售收入(万元) 上年度科研投入(万元) 科研投入占销售收入比例 出口创汇（万美元） 是否建立科研创新平台（可多选） ○国家级 ○省级 ○地市级 ○企业级 ○重点实验室 ○工程技术研究中心 ○企业技术中心 ○其他科研机构 创新平台名称 是否高新技术企业 □是 □否 认定时间 已获专利数量 其中:发明 项,实用新型 项,外观 项,软件著作权 项 中医药相关的优势领域(可多选) ○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 参与起草制订标准情况(可多选) ○国际标准○国家标准○行业标准 起草标准名称 主导产品概况 优势领域/重点产品 市场占有率 国内市场占有率排名 1 国内: 国际: 2 国内: 国际: 3 国内: 国际: 4 国内: 国际: 申请单位意见 负责人： (公章) 年 月 日 联盟理事会审批意见 负责人: 年 月 日 附件三 重庆中药产业技术创新战略联盟专家申请表 姓名 单位 电话 职称 职务 地址 邮编 电子邮箱 单位负责人 单位性质 □科研院所 □高等院校 □其它（请注明） 技术领域(可多选) ○种植 ○中药资源 ○药理 ○成药生产 ○中药鉴定 ○养殖 ○安全性评价 ○院内制剂 ○炮制 ○中药分析 ○临床 ○中药饮片 ○药剂 ○销售 ○提取、分离、纯化 ○前沿及共性技术 ○其他： 从事中药相关研究情况 创新团队主要成员情况 姓名 性别 年龄 职务/职称 主要技术领域 可合作转化的中医药技术与成果（可附页介绍） 技术或成果名称 预期用途 能够为本联盟提供的服务 申请人单位意见 负责人签章：