诊断学-腹痛的教学交流.pptxVIP

常见症状腹痛abdominal pain由表及里，你能想到哪些引起腹痛的疾病？腹痛是临床常见的症状，是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂，易漏误诊。* 按起病急缓分为急性和慢性腹痛* 按治疗方案分为内科性和外科性急腹症* 按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛 病因：急 性 腹 痛起病急、症状重、变化快 急 性 腹 痛 1、胸腔内脏器病变致牵涉痛： 肺炎、胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞2、腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。 3、腹腔内脏器疾病： ? 炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。 ? 梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。 例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天 前腹泻两次, 近2日未解大便。? 扭转或破裂： 肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。 例：青年男性，急性上腹痛2小时就诊，面色苍白、大汗、心慌、Bp：90/60mmHg，HR：120次/分。 ? 血管阻塞： 门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。 4、全身性疾病： 腹型过敏性紫癜 急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒慢 性 腹 痛起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致 慢 性 腹 痛 1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎 2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡 4、脏器慢性扭转、梗阻性 5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征 机制： 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛1、内脏性腹痛 特点:* 起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广；* 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；* 无腹膜刺激征；* 有基础疾病的实验室证据。 特点2、躯体性腹痛 特点: * 起病急，程度重，持续剧烈痛; * 定位明确，随体位、咳嗽变化加重； * 腹膜刺激征阳性。 特点3、牵涉痛 特点: * 程度重,剧烈; * 定位明确; * 有压痛,肌紧张,感觉过敏 多种机制混合 例：阑尾炎特点Radiation（牵涉痛或放射痛） 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转 移至右下腹麦氏点（McBurney point）。临床表现 1、部位（region）：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛。 PQRST---对病因诊断有利 2、性质、程度（quality, severity）：? 持续而广泛刀割样剧烈疼痛：胃肠穿孔? 阵发性绞痛，展转不安：胆绞痛? 左中上腹部持续性痛伴阵发性加剧：胰腺炎? 阵发性剑突下钻顶样痛：蛔虫钻胆? 持续广泛性剧痛伴腹膜刺激征：弥漫性腹膜炎 severity （疼痛程度）胆绞痛胰腺炎溃疡肠绞痛 3、诱因及缓解因素（provocative—palliative factors） 油腻食物胆囊炎或胆石症酗酒、暴食急性胰腺炎手术史机械性肠梗阻肝脾破裂腹部暴力LOGOAlleviating factor（缓解因素）胃粘膜脱垂：左侧卧位缓解十二指肠壅滞症：胸膝位或侧卧位缓解胰腺癌：前倾位或俯卧位减轻返流性食管炎：直立位减轻十二指肠溃疡：进食后缓解4、时间特点（temporal characteristics）：突发性疼痛：消化道、胆囊穿孔；腹主动脉夹层饥饿痛：十二指肠溃疡餐后痛：胃炎、胆囊炎与月经有关：子宫内膜异位、卵泡破裂活动后突发：肠扭转； 进食后突发：肠套叠。 5、伴随症状 ? 寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）： 胆道感染 ? 血尿：尿路结石 ? 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。 诊断辅助检查血常规、尿常规、心电图、胸腹X光片、B超, CT，淀粉酶，内镜等病案1男性，21岁，反复上腹隐痛2+年，加重2小时。夜间痛，饥饿痛明显，进食后缓解，伴反酸，嗳气。饮酒后2小时突感上腹痛，持续剧烈呈刀割样，伴大汗淋漓，移动身体或咳嗽加重。查体：T：37.5℃, BP：90/60mmHg，HR：120次/分，全腹压痛，中上腹肌紧张，反跳痛。 问: 1.临床特点? 2.初步诊断?鉴别诊断? 3.应进一步做那些检查? 鉴别诊断:胆囊炎压痛点1、消化性溃疡/溃疡穿孔 2、急性胆囊炎 3、急性胰腺炎 4、急性阑尾炎 5、不典型心肌梗塞腹痛阑尾压痛点诊断:消化性溃疡急性穿孔案例2男 34岁 右上腹及右肩痛3个月入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检