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病历复印委托书 　　篇一：病历复印授权委托书　　附件1　　复印病历授权委托书 　　委托人姓名：身份证号码：  　　受委托人姓名 与委托人关系：身份证号码：  　　委托代办事项权限： 　　代理复印自（年 月 日至年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年 月 日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名： （签字手印） 受委托人签名：（签字手印）　　年 月 日 　　（附 双方身份证及关系证明复印件） 　　篇二：复印病历委托书　　复印病历授权委托书 　　委托人（患者本人）： 性别 年龄 　　有效证件号码：住址：　　受托人：性别 年龄 联系电话：　　有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 　　本人于本人郑重委托由作为我的 　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。  　　患者签名： （手印）年 月 日 　　受托人签名：（手印）年 月 日　　篇三：复印病历授权委托书 　　授权委托书 　　XX医院：　　本人***（身份证号码******）于****年　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。　　特此授权委托。 　　授权委托人：签名及盖章 　　****年**月**日　　篇四：病案复印授权委托书　　病案复印授权委托书 　　委托人姓名： 委托人身份证号码： 受委托人姓名： 受委托人身份证号码： 委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人年月日期间在 科室住院治疗的病案，用于 。  　　委托人签名：  　　受委托人签名：  　　年月日 　　篇五：医院复印病历资料委托书　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 　　复印病历资料委托书 　　榕江县中医院：　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。　　委 托 人 签 名：　　委托人身份证号：　　代理人身份证号：　　年 月 日　　　　病历复印申请书　　榕江县中医院：　　患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：　　□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书 □9、手术及麻醉记录　　□ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录　　申 请 人 签 名：　　申请人身份证号：　　年 月 日　　　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）　　医务科：　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。　　科主任或床位医师签名：　　年 月日　　 医务科审批意见　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。　　审批人签名：盖 章　　年月 日　　附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。　　第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、