MARS治疗肝衰竭的进展.docVIP

MARS治疗肝衰竭的最新进展 王晓巍 (浙江大学医学院附属第四医院急诊重症医学科浙江金华322000) 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 (2015) 11-0013-02 肝衰竭是一种严重的以肝性脑病，凝血病和黄疽为特征的疾病，在肝移植出 现之前其死亡率可达70?90%。肝袞竭可分为急性肝袞竭和肝硬化相关的肝袞竭, 急性肝衰竭较少见，在丙方国家每年每百万发生率1?6。肝硬化相关的肝衰竭 括两种类型：终末期肝衰竭和慢加急性肝衰竭。世界卫生组织预计丙方国家到 2015年肝硬化将成为第九位死因。 分子吸附再循环系统(Molecular Absorbent Recirculating System，MARS)是一 种体外肝脏支持系统，以白蛋白透析为原理，白蛋白是人体内重要的抗氧化剂、 药物载体及内生性和生理性阴离子转运介质，包括肭红素,肭酸盐，长链脂肪酸， 芳香族氨基酸，一氧化氮和细胞因子。MARS最早由德国罗斯托克大学的Mitzner 和Stange任1993年发明。Stange在.1999年首先用于临床沿疗慢性肝病急性加 重的患者［1］。其主要目标为增加患者存活时间，用于存在潜在恢复能力且对药 物治疗反应差的肝衰竭患者，以及做为肝移植等待供体时期的桥梁。适应征括 ALF, ACLF,清除特殊的外源性毒素及胆汁淤积引起的药物难以控制的瘙痒。 MARS透析机制 MARS为改良的血液透析系统，结合了白蛋白透析和传统透析来清除水溶性 及与白蛋白结合的毒素，含一个高流量渗透聚砜膜，孔径约50-60KD3,允许 疏水的与白蛋白结合的物质通过，但白蛋白和载体蛋白不能通过。系统包含血液 循环，白蛋白循环及透析液循环三部分。肝衰竭患者体内不断积聚的毒素经弥散 作用通过渗透膜，白蛋白循环内含600ml 20%的白蛋白透析液，通过透析膜的毒 素不断与白蛋白结合以保持浓度梯度，白蛋白透析液通过两个吸附柱(活性炭和 阴离子交换树脂）吸附后再循环。水溶性物质通过血液透析或血液透析滤过的弥 散和对流清除。 毒素清除 肝功能恶化后体内会积聚各种毒素，如胆红素，胆汁酸，氨基酸，蛋白质分 解产物，乳酸，谷氨酸盐，自由脂肪酸，炎性细胞因子等等。其中许多毒素在肝 衰竭的发病机理中发挥重要作用，引起白蛋白功能改变，增加感染风险，导致循 环及脏器功能紊乱。另外，炎性介质释放，氧化应激及肝窦内皮细胞损害也可导 致肝脏损害。减少这些毒素的负荷可能逆转肝功能损害的进展及提高肝功能恢复 的能力是发展肝脏替换系统的主要原理。 MARS在肝衰竭患者中的作用 MARS治疗肝衰竭的临床作用己得到广泛证实，第一个MARS随机对照临床 试验评估了 MARS在治疗I型肝肾综合征患者中的作用，与血液透析相比，MARS 明显降低血胆红素和肌酐水平，7天存活率也明显增高［2】。国内也己奋多项研究 证实肝衰竭患者经MARS治疗后多项临床指标包括血总胆红素、结合脶红素、总 胆汁酸、血氨、肾功能及肝性脑病临床分级均明显改善［3,4］。 而对于等待肝移植的肝衰竭患者经MARS治疗后可促进肝功能自发性恢复, 甚至从而最终避免肝移植；另一方面，MARS治疗可以显著改善患者术前的肝肾 功能，清除TNF-alpha;、IL-10等具有促进多器官功能衰竭作用的细胞因子，因 此可以改善患者手术的成功率及术后成活率［5］。 虽然MARS可以明显改善患者的临床指标，但苏对患者预后的影响还存在比 较人的争议。2010年的一项多中心随机对照试验对比了 MARS与药物治疗慢加 急性肝衰竭，纳入了 189例患者，随机分入MARS+药物治疗组和单纯药物治疗 组，虽然MARS+药物治疗组在血肌酐、胆红素水平及肝性脑病有明显改善，但 28天死亡率无明显差异［6］。而在另一项研究中，含188例患者的观察性研究发 现，无论是急性肝衰竭还是慢加急性肝衰竭患者，经MARS治疗后行肝移植的患 者1年存活率明显增高［7］。 总体来说，MARS治疗肝衰竭在人多数患者都可耐受，降低肝脏毒素效果也 很显著，但患者的长期预后还有待进-步的研宄证实。 MARS对细胞因子的影响 肝功能衰竭的发病机理考虑为系统性的炎症反应导致临床症状严重恶化，免 疫机制激活后以全身性释放先天性免疫介质为特点，包括促炎介质TNF-alpha; 和IL-8,抗炎介质IL-10JL-6、淋巴细胞活化标记物溶液IL-2受体（IL-2sRalpha;）。 细胞因子在严重肝功能不全引起的多脏器功能衰竭的发病机制中起重要作用。在 肝脏损伤及炎症刺激下，它们可在肝内释放。在严重肝功能不足吋，循环中的炎 症介质可能与低血压、脑水肿及其他多脏器功能紊乱病理生理机制奋关。另一方 面，肝脏再生期间的细胞增殖受多种因素刺激。TNF-alpha;,肝细胞生长因子及