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症状体征与MRI结果不一致患者的原因分析及MED入路选择 作者：史晨辉　王永明　董金波　刘维钢　李宽新　李江华　王维山  【摘要】 　　［目的］ 分析 症状体征与MRI结果不一致的腰椎间盘突出症患者的发病原因，探讨MED入路对手术结果的 影响 。［ 方法 ］根据患者症状体征与MRI结果不一致表现分为4组，并选择不同入路进行手术。［结果］MRI显示突出物小症状重组优良率为%，突出物中央偏一侧症状体征在对侧组优良率为%，突出物中央偏一侧症状体征为双侧组优良率为100%，突出物脱出游离症状左右不定组优良率为75%，23例患者总优良率为87%。［结论］腰椎间盘突出症患者症状体征与MRI结果不一致时，对单侧症状者应首先症状侧入路，对症状表现左右交替不定者选择双入路可能更加安全可靠，有利于取净髓核，避免遗漏神经根管及侧隐窝狭窄等 问题 ，从而提高 治疗 效果。  【关键词】 腰椎间盘突出症 后路椎间盘镜 入路  随着后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术技术的日渐普及，临床所遇到的问题也不断增多，尤其是MRI检查结果与临床症状及体征不一致时的手术决策，直接影响手术效果和术后康复。本院XX年5月～XX年5月共进行MED手术210例，其中23例MRI检查结果与临床症状及体征不一致，现就其发生原因及手术选择进行分析 总结 。  　　1 临床资料与方法 　　 一般资料 　　本组23例，男13例，女10例；年龄27～56岁，平均36岁。病程2个月～17年。23例术前均行过腰椎X线检查及MRI检查，其中术前1周行MRI检查者6例，术前3周者8例，术前2个月者6例，3个月以上者3例。检查结果：单纯腰椎间盘突出7例，合并侧隐窝狭窄16例，同时有中央管狭窄12例。23例属单间隙突出15个，同侧双间隙4个，共27个椎间盘。突出部位：L4、515个，L5S112个。突出类型：旁侧型9个，中央旁侧型18个。突出形态：隆起型21个，脱出型6个。所有患者术前均接受过服药、理疗、牵引等保守治疗。症状体征与MRI的关系：患者均有下肢疼痛、麻木、腰部压痛及下肢放射痛表现，直腿抬高均小于50°，有7例卧床休息后疼痛可缓解，下地负重后疼痛加剧，而MRI显示突出物较小；8例12个间隙MRI显示突出物中央偏一侧，但疼痛症状表现为另一侧；4例MRI显示为中央偏一侧突出，患者症状表现为双侧；4例MRI显示髓核向下脱出，患者症状表现左右交替。 　　 手术方法 　　硬膜外麻醉后取屈髋屈膝俯卧位，以自制垫枕悬空腹部，消毒铺巾后按下述方式定位及选择入路：7例MRI显示突出物较小，站立后症状明显的旁侧型突出，选择症状侧突出间隙棘突旁开～处定位入路，取髓核时应各角度钳取结合置管冲洗以防髓核残留。8例MRI显示突出物中央偏一侧，但疼痛症状表现为另一侧者，其中5例8个间隙选择由症状侧入路，3例4个间隙选择致压物侧入路。4例MRI显示旁中央型突出，患者症状表现为双侧者，选择突出间隙左右双侧入路。4例MRI显示髓核脱出并向下游离的患者，选择术前症状明显侧入路，此类患者取髓核时尤其应注意在椎体与后纵韧带间隙仔细寻找，以防遗漏。不论突出或是脱出，术前应根据患者体型及MRI显示突出物的大小，对髓核大小有初步估计，术中将所取髓核组织团为球型并根据其直径判断是否取尽，本组XX年起对80例MED术中所取髓核进行 电子 称重，其重量范围在～之间，平均 g，以此为 参考 ，有助于术者对所取髓核量的判断。 　　术后 应用 抗生素3～d，甲强龙及脱水剂2～d，术后第d行直腿抬高训练，1周可指导下床活动，2周进行腰背肌训练。 　　2 结果 　　本组23例27个间隙，每间隙手术时间30～90 min，平均4min，术中出血20～500 ml,平均70 ml。术后随访半年至4年，平均年，所有患者切口均一期愈合，无1例发生硬膜、神经根损伤及椎间盘炎。其中1例患者于术后2个月因外伤而发生同间隙对侧椎间盘突出，再次行MED手术，取出髓核、纤维环及软骨板等组织。各组术后随访情况见表1，按Macnnab疗效评定标准，本组优10例，良10例，可3例，总优良率87%。 　　表13例腰突症患者分组及随访结果 典型病例：  　　患者，男，42岁，腰痛伴双下肢痛2个月入院。诊断腰椎间盘突出症。MRI检查：L4、5及L5S1椎间盘中央偏左突出。患者自述下肢疼痛表现为先左后右，以右下肢为重。体查右小腿皮肤感觉明显减退，母背伸肌力及腱反射双下肢均减弱，直腿抬高左60°，右50°，坐骨神经牵拉试验左右均为阳性。在硬膜外麻醉下行同侧双间隙MED手术，选择症状体征明显的右侧L4、5间隙及L5S