肝性脑病专家共识.pptVIP

(二)去除诱因 大部分肝性脑病／轻微型肝性脑病有一定的诱发因素，而在诱发因素去除后，肝性脑病／轻微型肝性脑病常能自行缓解。因此，寻找及去除诱因对于肝性脑病／轻微型肝性脑病的治疗非常重要。 对于有肝性脑病的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗生素治疗。对于消化道出血，应使用药物、内镜或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内的积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱也会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂，并适当补充液体及白蛋白，纠正电解质紊乱。 由于便秘可增加氨从胃肠道吸收的时间，故应保持患者排便通畅，首选能降低肠道pH值的通便药物。 对于正在使用镇静剂的慢性肝病患者，根据患者具体情况考虑暂停或减少药物剂量。对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。 (三)营养支持 对于肝硬化等严重肝病患者，应制定个体化的蛋白质营养支持方案。近年对于蛋白质饮食的限制明显放宽，不宜长时间过度限制蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病。 目前关于肝性脑病患者蛋白质摄入量尚无一致意见。1997年欧洲肠内与肠外营养学(European Society ofParenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/kg·d；蛋白质起始摄入量为0.5g/kg·d，之后逐渐增加至1.0～15 g/kg·d。若患者对动物蛋白质不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白质。对于肝性脑病3级和4级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～146.4kJ/kg·d；蛋白质摄入量为0.5～1.2 /kg·d。肝性脑病患者首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白质能量的35％～50％，其余由碳水化合物提供。 最近一项前瞻开放性试验研究了对轻微型肝性脑病患者进行营养学指导的效果。该研究参照ESPEN指南对肝性脑病1级和2级的推荐标准，为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质，结果显示合理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提高轻微型肝性脑病患者的注意力及操作能力。 (四)肝性脑病／轻微型肝性脑病常用的治疗药物 1．乳果糖(1actulose)和拉克替醇(1actitol，又称乳梨醇)：是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。 乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被美国食品药品管理局(FDA)批准长期治疗肝性脑病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病新型药物随机对照临床试验的标准对照药物。其不良反应少，不吸收双糖的杂糖含量(2％)低，对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。Sharma等通过随机、双盲试验证明了乳果糖预防肝性脑病复发有效，将140例从肝性脑病中恢复过来的肝硬化患者随机分组接受乳果糖或安慰剂治疗，所有患者纳入时进行心理测试、临界闪烁频率和血氨水平评价，结果显示乳果糖组中19.7％(12／61例)而安慰剂组中46.9％(30／64例)的患者在14个月(中位随访时间)内发生了肝性脑病（p=0.001)。新近有报道乳果糖对肝硬化上消化道出血的患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用。 多项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究结果也显示，口服乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果(认知能力)，并且提高患者的生活质量。 乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服15～30ml，2～3次/d，以每天产生2～3次pH6的软便为宜。当患者反应过于迟钝无法口服时，可保留灌肠给药。有专家经验表明，在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。 拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。推荐的初始剂量为0．6 g/Kg，分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。 常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。 谢 谢！ 放映结束 感谢各位观看！ 让我们共同进步 2013.重庆 一、肝性脑病的概念及其发展过程史 肝性脑病(hepatic encephalopathy)是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimal hepaticencephalopathy)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患