心内科患者的风险评估.pptVIP

护理计划 护理计划从哪儿来 首次评估中 存在的问题 潜在的问题 专科评估中 存在的问题 护理计划 护理计划中存在的问题 计划不全面 （评估中存在的问题无计划） 缺乏专科问题的相应计划（无内涵） 潜在的问题未关注 护理记录 Your Text Your Text 记录（措施） 有计划 无措施 有措施 无计划 记录不规范无连续性 措施不具体 假大空未落实 如何体现护理观察及记录的连续性 例：患者，女，左XX，78岁 左XX一周的体温单 护士如何对患者实施连续性的观察及护理? 排便的观察 （例：急性心梗患者） 护理文书书写规范要求什么情况下书写护理记录 1危重、特护的患者 2手术的患者 3有创操作 4病情变化的患者 5有特殊情况的患者（如发热） 6有专项护理的患者 体温的记录、房颤患者心率/脉率的记录 冠脉造影术后饮水量的记录…… 各种指标的量化  关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进的地方？ 患者XXX，女，94岁 有 效 沟 通？ 10床：曹XX,女，52岁 美国医生——特鲁多 有时是治愈 常常去帮助 总是去安慰 案例1 姓名：裴XX 性别： 男 年龄：64岁 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：河南省洛阳市 职业：农民 身份证号住址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村 工作单位：河南省洛阳市偃师市 联系电话入院情况：一般 入院时间：2015-07-11 17:33 病史采集时间：2015-07-11 17:38 病史陈述者：患者本人 病史可靠性：可靠 联系人姓名：裴光红 联系人电话联系人地址：河南省洛阳市偃师市 联系人与患者关系：女 主 诉：胸痛、胸闷3天。 现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“1、冠心病 急性心肌梗塞 2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。 既往史：患有“糖尿病”10余年，长期口服“二甲双胍”等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。 婚育史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：父母已故，具体死因不详，有1姐2妹，有1子2女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温36.3℃ 脉搏61次／分 呼吸17次／分 血压92／60mmHg 发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，强迫端坐体位，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，查体合作。 辅 助检查：外院ECG:广泛前壁ST段抬高。 初步诊断： 1.冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能IV级 2.2型糖尿病 　　 　术后首次病程记录 患者于2015-7-11在局麻下行CAG+PCI术。手术经过如下:详见手术记录单。术中诊断：1.冠心病 急性心肌梗塞 心源性休克 2.2型糖尿病，于2015-07-11 20：29返回病房。查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸23次/分，血压96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特 2015-07-12 02:02　　　　　抢救记录别注意观察事项:嘱右侧腕关节制动12小时；密切观察患者心功能情况。 于1:05时左右,患者突然尖叫一声,意识丧失,四肢抽搐,小便失禁,查双侧瞳孔散大,对光反射消失,心电监护示:逸搏心律,血氧饱和度74%,血压测不出,立即给予持续胸外按压,肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,持续胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。 案例2 姓名：谢xx 性别：女 年龄：58岁 入院时间：2014-08-03 16:02 病史采集时间：20