外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表.DOCVIP

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2020-01-23 发布于天津
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外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表.DOC

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附件外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表填报单位名称盖章单位经办人联系电话申请日期年月日序号列列列列列列列姓名身份证号码医疗费发生地医院名称医疗费总金额元发票张数张医保经办部门受理情况区县医保中心经办人签名受理日期年月日区县医保中心盖业务章填表说明第列由用人单位填写如有涂改需在涂改处签名或签章列填写本市住院或异地住院第列由区县医保中心填写填写后原件留存复印件交用人单位代办人本空白表格复印有效

PAGE PAGE 1 附件2：外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表填报单位名称（盖章）：________________ 单位经办人：联系电话：　申请日期：　　年　　月　　日序号列1 列2 列3 列4 列5 列6 列7 姓名身份证号码医疗费发生地医院名称医疗费总金额（元）发票张数（张）医保经办部门受理情况 1 2 3 4 5 区县医保中心经办人（签名）：_____________　　　受理日期：　　年　　月　　日　　　　　　　区县医保中心（盖业务章）填表说明：1、第1－6列由用人单位填写，如有涂