上消化道大出血医学课件.pptVIP

抑酸 高效止血的关键：升高并维持胃内pH＞6 pH升高 胃蛋白酶活性降低 血小板凝集率增加 抑制纤维蛋白血栓溶解 止血 李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 15—17 * 抑制胃酸分泌的药物 H2受体拮抗剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等 PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率 尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要 内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率 * 抑酸策略---静脉推注序贯连续注射 国内外多个指南均推荐： 对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如： 埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行 对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如： 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注)72 h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量 * 血管活性药物 血管活性药物，如血管加压素、生长抑素及其类似物，通常用于治疗急性食管静脉曲张破裂出血 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 生长抑素 及其类似物 减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺类激素分泌 肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗 包括奥曲肽、伐普肽 血管升压素及其类似物 静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，但其不良反应较多，临床多联合硝酸酯类药物减轻其副作用 包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素 * 静脉注射后 1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min 有利于早期迅速控制急性上消化道出血 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 用法：首剂量 250 μg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 μg/h 泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500μg/h） 生长抑素---14肽 * 皮下注射后吸收迅速而完全， 30 min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短 用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以25～50μｇ/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d 奥曲肽---8肽 * 其他药物 抗菌药物 20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率 内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP（自发性细菌性腹膜炎）发生 首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程5～7ｄ * 止凝血治疗 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 血友病患者 输注凝血因子，同时可选用PPI 血小板缺乏患者 避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗 凝血功能障碍患者 ① 输注新鲜冰冻血浆 ② 首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原 ③ 血栓弹力图监测引导下的成分输血 * 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 二次评估 急性上消化道出血急诊诊治流程 * 五、再次评估与病因治疗 大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估---全面评估 目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断 评估内容： 病史 全面查体 实验室及影像学检查 * 病史 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 临床情况 1 药物史 2 疾病史 3 此次发病时的消化道症状 出血的特点 并发症 生活习惯 既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物 对消化系统有影响药物的使用，如NSAID 抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等 既往消化道疾病以及消化道出血病史 其他相关病史 * 全面查体 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 血流动力学状态 心动过速 丝状脉 低血压或直立性低血压 低氧的表现 末梢湿冷 意识状态改变 腹部查体 肠鸣音是否活跃 腹部是否有压痛 移动性浊音等 慢性肝脏疾病或门脉高压的体征 肝大 脾大 肝掌 蜘蛛痣 水母状脐周静脉突起 外周性水肿 直肠指诊 是否有血便货黑便 * 实验室和影像学检查 检 查 1 血细胞分析 2 肝功能 3 肾功能和电解质 4 凝血功能 8 腹部超声 7 胸片 6 心电图 5 血型 中国医师协会急诊