无创治疗copd呼吸衰竭医学课件.pptVIP

（二）连接方法的选择 由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 * 具体步骤如下 （1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路； （2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定； （3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1或2根手指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。 * 鼻/面罩选择 鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小 面罩：不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力5cmH2O/L/S 漏气少 不能开口，必要时需加胃管 夜眠时 * * （三）通气参数的初始化和适应性调节 参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从CPAP（4～5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6～8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 * 通气模式选择 压力： CPAP BiPAP (PSV+PEEP) 呼吸转换： T S S/T * 现代BiPAP呼吸机 强大的漏气补偿功能 完善的自动跟踪技术 最适合无创性面罩通气 * Auto-Trak Sensitivity? - 漏气补偿 方式二 = 流速调节 初始基线 (Vleak) 吸气相 额外漏气 新 基 线 呼气末 5.0 seconds Adjustment of (Vleak) * 图形触发（Shape Signal）EPAP to IPAP及IPAP to EPAP EPAP 病人流速曲线 在曲线交叉点 向EPAP撤换 在曲线交叉点 向IPAP触发 益处： 发现病人呼吸流速的快速变化 IPAP 图形信号曲线 * 吸气触发与吸呼气转换的概念 流速曲线 压力单位 Cm H2O EPAP IPAP 可变转换阈值 可变触发阈值 * 压力设置 根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25cmH2O （上段食道括约肌张力 33 ± 12cmH2O） EPAP 5 ± 2cmH2O最舒适 + + * PEEP与PEEPi 肺泡 肺泡内压 (PEEPi) 肺泡内压 (PEEPi) 上游段 下游段 气道压 临界压 临界压 PEEP * PEEP的作用 扩张陷闭的气道，降低PEEPi 减少吸气肌负荷作功，有利人机同步 扩张萎陷气道和肺泡，有利分泌物排出 Ti下降，Ti/Ttot下降 气体分布均匀，有利改善通气血流比值 增加肺泡压、食管压、中心静脉压 * CO2排泄 有持续气流冲洗 高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小 可允许高碳酸血症 * 切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难，难以接受。 * 经鼻/面罩呼吸机的温湿化问题 　采用经鼻/面罩呼吸机机械通气，尽管保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥，因此还需要注意气道的湿化。特别是接受无创通气的患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促