皮牵引查房医学课件.pptVIP

2018 * * * 模板来自于 * 一例肺部感染患者的护理查房 * 病例介绍 患者，女，80岁，因咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘气、活动后喘气明显，伴发热，体温在37.0~38.0之间，具体热型不详。在我院行抗感染对症支持治疗，症状无明显好转，为进一步诊治，门诊以“肺部感染收治”，带入皮牵引及尿管入院。 * 入院时生命体征： T：38.5℃, P：109次/分， R：28次/分 BP：136/63mmhg * 查体： 1、颈部淋巴结肿大。 2、双下肢轻度浮肿、右下肢活动障碍。 3、双肺呼吸音较粗，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，心律不齐。 * 既往史： 1、手术史（今年3月因腰椎骨折进行手术治疗）。 2、青霉素过敏。 3、高血压史（平素控制血压可） * 辅检： 1、肺部CT示：双肺感染性病变、双侧胸腔积液。 2、C反应蛋白：22.1（0——5） 3、血沉：35(0——15） 4、空腹血糖：27.22MOL/L 5、红细胞：3.19（4.3——5.8） 血红蛋白：96（130——175） 6、凝血：纤维蛋白原8.47（1.69——5.15） D-二聚体3.12（0——0.05） * 辅检： 7、降钙素原：6.62（0.00—0.5） 8、C反应蛋白：47（0.0——5.0） 9、红细胞沉降率：108（0——20） 10、血同型半胱氨酸：20.6（ 0.0——15.0 11、尿素15.6（1.7——8.3） 12、肌酐242（44——97） 13、尿酸测定663（90——360） * 入院诊断： 1、肺部感染、双侧胸腔积液。 2、心功能不全、心率失常、房颤。 3、高血压3极高危 * 诊疗计划： 1、完善相关检查 2、抗感染对症支持治疗。 3、告病重、心电监护，告知患者家属病情 4、随病情调整治疗方案。 * 病情介绍： 7-13：患者因咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘气、活动后喘气明显，伴发热，体温在37.0~38.0之间，具体热型不详。在我院行抗感染对症支持治疗。入院后遵医嘱予吸氧，予头孢塞肟舒吧坦钠、左氧氟沙星抗炎，溴已新化痰、多索茶碱平喘，骨肽促进骨头愈合、低分子肝素钙改善微循环营养支持治疗。 * 7-15：患者气喘、胸闷症状较前好转，无特殊处理可自行缓解。治疗加托拉塞米利尿药，其他不变。 7-17：患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘气。今日完善尿、便常规检查，治疗不变。 * 7-19：患者生命体征平稳，尿管引流通畅，查体：双肺未闻及干湿啰音。今日化验回报大便常规隐血（+），尿常规：蛋白质1+肝功能正常范围，患者大便潜血阳性，目前考虑应激性溃疡，治疗加兰索拉唑抑酸护胃，其余治疗不变。 * 7-24：患者目前生命体征平稳，右下肢持续皮牵引，患者腹部皮肤破损后，按压难以止血，考虑长期抗凝治疗，凝血功能异常，急查凝血功能、生化、血常规，待化验回报，暂停低分子肝素钙皮下注射，患者目前肺部感染控制，已停用抗感染药物治疗，暂行抑酸护胃，增强免疫力治疗 * 7-27 患者查大便常规正常，考虑消化道出血好转，目前继续营养治疗，择日行盆骨正位片，了解骨折愈合情况。 * 7-29患者今晨诉尿道口疼痛，考虑长期留置导尿致泌尿系感染，今日拔出尿管自解小便一次，复查尿常规，治疗加左氧氟沙星控制感染，其余治疗不变。 8-1患者一般情况可，未诉尿频、尿急、尿痛，复查骨盆正位片示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折治疗后改变，右下肢皮牵引已拆除。 * 护理诊断及相关护理措施 * 7-13：患者因咳嗽、咳痰伴胸闷气喘入院。 * 舒适度的改变：与皮牵引有关。 护理措施： 1、减轻疼痛，根据疼痛采取相应的措施 （1）药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。 （2）物理方法止痛：可抬高患肢减轻水肿，禁止两腿交叉，定时变换体位。 2、保持适度的体位，防止骨折移位。 （1）患肢制动、矫正鞋固定：患肢制动，卧床时两腿间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。 * （2）卧硬板床：卧硬板床休息，经医生允许后方可侧卧位。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。 评价：7-19患者双下肢无浮肿。 8-1拆除皮牵引 * 清理呼吸道无效：与咳嗽，咳痰 有关。 护理措施： 1 、尊医嘱予雾化吸入，口服乙酰半胱泡腾片止咳化痰。 2 、向病人讲解排痰的意义，并协助其翻身、拍背，自外向内，由下向上。 3 、排痰后作好口腔护理。 4、 指导患者多饮水，每日1000~1500ML 护理评价：7-17 患者无咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。 *