慢性心力衰竭医学课件.pptVIP

二．血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制。 ACEI有益于CHF主要通过2个机制: ①抑制RAAS ②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用 地位：ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。 * 适应证? （1) 所有慢性收缩性心衰患者，包括 B、C、D各个阶段人群和NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 （2) 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。试验都显示ACEI能降低心衰的发生率； （3) 医师和患者都应了解和坚信以下事实： ①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。 ②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。 * 禁忌证和须慎用ACEI的情况 1、对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女,绝对禁用。 ?2、以下情况须慎用： （1）双侧肾动脉狭窄； （2）血肌酐显著升高 [＞265.2 μmol/L(3mg/dl)]； （3）高钾血症（＞5.5 mmol/L）； （4）有症状性低血压（收缩压＜90 mmHg)。 这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。 （5）左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。 * 治疗慢性心衰的ACEI及其剂量表 ? 起始剂量　 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10～20 mg, bid 福辛普利 5～10 mg/d? 40 mg/d 赖诺普利 2.5～5 mg/d? 30～35 mg/d 培哚普利 2 mg/d 4～8 mg/d 喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/d 西拉普利 0.5 mg/d 1～2.5 mg/d 苯那普利 2.5 mg/d 5～10 mg，bid * 关于剂量? 根据临床试验的结果，高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。 因此： 1、在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量； 2、如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 3、更重要的是，切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。 4、ACEI和β受体阻滞剂合用以后，还可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。 5、另一方面，临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。 * 应用方法 （1)起始剂量和递增方法： ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1～2周剂量倍增一次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。ACEI的耐受性约90%。 （2)维持应用:? 一旦调整到合适剂量应终身维持使用，避免突然撤除ACEI（可能导致临床状况恶化）。 （3) 目前或以往有液体潴留者，ACEI必须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。 （4）ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因有协同作用。 （5）ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用 ，CHD所致心衰患者中联合使用ACEI和阿司匹林总的获益远远超过单独使用其中一种药物。 ? * 不良反应 ACEI有两方面的不良反应： ①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶化、钾潴留； ②与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿。 * 1．低血压: 很常见，在治疗开始几天或增加剂量时易发生。 防止方法： ①调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物； ②如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠＜130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入； ③ 减小ACEI剂量； 首剂给药如果出现症状性低血压,重复给予同样剂量时不一定也会出现症状。 * 2．肾功能恶化:? 心衰患者肾功能受损发生率高(29%～63%)，且死亡率相应增加1.5～2.