南通通州区工伤认定申请表.DOCVIP

南通市通州区工伤认定申请表 填表日期： 年 月 日 申请人 申请人与受伤职工关系 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 组织机构代码 单位地址 邮政编码 单位经办人 联系电话 职业、工种或 工作岗位 参加工作时间 事故时间、地点及主要原因 诊断时间 受伤害部位 职业病名称 接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页） 受伤害职工（近亲属、工会组织）意见： 填写内容属实，相关证据已全部提交，如有虚假本人承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤认定相关手续。