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亳州市人民医院医 疗 质 量 控 制 培 训 一、意义、原则、目的 意 义： 医院实行全面质量控制是医院发展的需要，是提高医院管理水平，推动医院健康发展的有效手段。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚点。 原 则： 以三级综合医院评审标准、规章制度和操作规范为依据，建立严格的质量控制体系和规范的质量评价标准，形成质量督查与评价的长效机制，促进医院工作质量的整体性提升。 目 的： （一）建立质量管理的长效管理和考核机制，实现医院质量管理改进，形成医院核心质量文化观。 （二）根据医院质量控制标准，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量监督与评价，不断提升质量管理水平。 （三）建立质量管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量管理信息的有效传递。 （四）明确质控内容并将其纳入各部门的日常工作，与科室目标责任制相结合，实现工作质量的动态监控。 （五）增强质量意识，不断提高工作技能和服务水平。 二、工作内涵 （一）建立质控体系 （二）制定质量控制标准 （三）定期开展质量考核、督查和评价 （一）建立质控体系 1.执行体系：医院领导班子、各职能部门、各临床医技科室质控小组和全体人员。 2.评价体系：质量控制领导小组、质控中心和质量评价员。 参见《亳州市人民医院关于建立医院质量评价体系的通知》亳医办〔2012〕235号 医院领导班子（决策层） 医院质控工作实行院长负责制，制定医院质量建设的总目标和控制标准，班子成员具体负责分管领域的质量工作，不定期深入一线科室进行质量检查，召开质量督查会议，参加全院质控会议，协调各部门质量工作，促进医院质量的提高。 1.执行体系 各职能部门（执行层） 认真贯彻执行院部制定的工作目标和标准要求，切实履行本部门工作职责，根据质量指标、考核细则和本部门工作实际，进一步细化工作任务、指标，制定考核计划和工作措施，并予以组织实施。对评价体系反馈的质量问题认真分析，制定整改措施并督促落实。按照质量考评指标计算考评分值，定期上报到经管办进行汇总，作为各科室工作质量考核的依据。 1.执行体系 各临床、医技科室质控小组（落实层） 制定科室质控工作计划、措施，每月进行自查自评，对发现的问题提出整改措施，及时改进，并进行效果评价，认真做好活动记录。接受质控中心工作指导，在科室例会上通报各渠道反馈的质量问题和改进建议，并认真落实。 1.执行体系 医务人员（参与层） 树立质量意识，履行工作职责，按照本科室质量指标、操作规程、诊疗规范等，严格执行，认真落实。积极参加质量学习和技能培训，提高业务技能和工作效率，参与到质量改进工作中来。 1.执行体系 质量控制领导小组 组 长：杜运志 副组长：闫 良 宋克义 李含君 郝树立 李庆福 吴 琪 职责：制定质量管理战略、质量方针目标、质量管理方案、质量体系建设等医疗管理决策。审议修订医院质量管理标准、考核办法及相关措施，研究决定质量管理中的重大事项。定期召开会议研讨、分析、处理质量督查中的重要问题，对医疗质量典型案例进行评议，综合分析医院整体工作质量。 2.评价体系 质控中心。 负责全院质量工作的监管和评价，制定全院统一的质量管理考评细则和质量管理指标，制定督查方案、考核方法，定期组织督查考评，召开质控会议，制定改进措施，并督促相关科室认真整改。指导各科室质控医生、质控护士切实开展科室质控工作。 2.评价体系 质量评价员。 职责：协助质控中心制定督查方案、计划、标准，对全院质量进行督查和评价。按照《亳州市人民医院质量控制标准》对各科室质量工作进行考核打分。参加质控会议和质量控制领导小组会议，对普遍存在、较突出和重大质量问题进行综合分析，提出改进建议。 2.评价体系 （二）制定质量控制标准 《亳医质量控制标准》和《质量管理指标》（链接） 部分质控标准解读 《质量控制标准》是衡量医疗质量管理的一把尺、一根准绳，是规范医疗执业行为、推动医院健康有序发展的准则。 科室运行档案考核细则（链接） 三级查房考核细则（链接） 核心制度 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 2.1.2 落实核 心制度 1.值班、交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班。 未能落实相应核心 制度的，视其情况 发现一条未执行该 项的扣5分，对核心 制度落实不到位的 一处扣3分。 80 2.三级查房制度：病区执行三级医师负责制度。入院后应有当班医师及时查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师应每日查房二次，主治医师每周至少2-3次，副主任/主任医师或科主任每周至少一次。 3.疑难危重病例讨论制