2016年5月院感质量检查通报及持续改进.doc

2016年5月份院感质量检查通报 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分: 科室 主要存在问题 扣分 得分 外科 医疗 99．5 护理 1. 个别护士进治疗室未戴口罩 0.5 骨科 医疗 院感手册5月份相关内容未记录 未及时组织院感知识培训 1 99 神经外科 医疗 0 100 骨、神经外科 护理 1.上月存在问题整改不到位（加药后液体未及时盖瓶口贴） 0.5 99.5 内一科 医疗 1. 院感知识培训签名不全 0.5 98.5 护理 1．个别护士进治疗室未戴口罩 2. 院感手册4-5月份相关内容未记录 1 内二科 医疗 1. 提问院感培训相关知识回答不全 0.5 99 护理 治疗车上未配速干手消毒剂 0.5 内三科 医疗 1. 提问院感培训相关知识回答不全 0.5 99.5 内四科 医疗 1．院感手册第一季度院感知识考核记录未记录 0.5 99.5 内三、内四科 护理 提问院感培训相关知识回答不全 0.5 99.5 中医科 医疗 99.5 护理 1. 提问含氯消毒剂更换时间、配制方法、浓度等回答不全 0.5 五官科 医疗 1. 耳鼻喉科门诊电动吸引器污水瓶未及时倾倒 0.5 99 护理 1. 压脉带不清洁 0.5 儿科 医疗 1．治疗性应用抗生素标本送检统计不及时 0.5 99 护理 盛放体温表、压脉带方盘超有效期 0.5 妇产科 医疗 1. 门诊流产室紫外线灯管消毒记录不及时 0.5 99.5 护理 急诊科 医疗 1. 院感手册5月份相关内容未记录 0.5 98.5 护理 感染性医疗废物中混有生活垃圾 负压吸仪器表面有灰尘 1 手术室 院感手册中科室医院感染管理小组成员名单未填写 手术间内开启棉球未标注开启时间 1 99 产房 1． 空气消毒机表面有灰尘 0.5 99.5 血液透析室 1. 盛放压脉带方盘无消毒标识 0.5 99.5 供应室 1. 提问院感培训相关知识回答不全 0.5 99.5 防保科 1. 接种室物品多、桌面不清洁 0.5 99.5 检验科 紫外线消毒记录不及时 医疗废物交接记录签名不及时 1 99 胃镜室 1. 院感自查报表未及时上报 0.5 99．5 放射科 1. 4月份院感报表未及时上报 0.5 99.5 超声科 0 100 心电图室 0 100 口腔科 1.开启棉签超有效期 0.5 99.5 附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不 到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水枪；四是产房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。 针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内